Чи шкодить м'ясо здоров'ю: аналіз метааналізу

Пару днів тому в новинних стрічках з'явилося повідомлення про те, що вживання м'яса, нарешті, реабілітовано і більше не загрожує здоров'ю людини. Більш того, всіма цитувалися рекомендації міжнародної групи експертів, які заявили, що можна продовжувати вживати червоне м'ясо і продукти з переробленого м'яса практично без всякої шкоди для себе. З питанням про те, чи так це насправді і чи немає в нових рекомендаціях чогось дивного, редакція звернулася до Антона Барчука - епідеміолога, наукового співробітника університету Тампере і Національного медичного дослідницького центру онкології імені Петрова.

Виходу цієї новини передувала ціла серія публікацій наукової групи Nutrirecs, випущена в один день великим і значущим у світі медицини журналом. Серед публікацій були самі рекомендації і п'ять систематичних оглядів. Оскільки ці огляди присвячені профілактиці різних захворювань і передчасній смерті, доповнені рекомендаціями і адресовані основним читачам журналу - лікарям загальної практики, то дослідження мало величезний резонанс.

Не можна не відзначити також досить значний склад авторів, які представляють різні країни світу. Серед них, зокрема, був Гордон Гайат (Gordon H. Guyatt) - канадський лікар, першим використовував термін «доказова медицина» (evidence-based medicine) в далекому 1991 році.

Незважаючи на все це, рекомендації групи Nutrirecs були зустрінуті вкрай холодно, і відразу кілька наукових груп опублікували заяви, що вказують як на недоліки в її роботі, так і на повне протиріччя рекомендацій існуючим даним і доказам. Мабуть, найбільш повно критика представлена на сторінці Гарвардської школи охорони здоров'я імені Ц.С. Чаня (Harvard T.H. Chan School of Public Health).

Давайте спробуємо розібратися в тому, що не так в цих публікаціях і чому рекомендаціям міжнародної наукової групи, опублікованим на сторінках відомого журналу, швидше за все, не варто сліпо довіряти. Зробимо це у формі простих, на перший погляд, запитань і відповідей.

1. Рекомендації засновані на декількох складних систематичних оглядах і метааналізах - вершинах доказової медицини. Як можна їм не довіряти?

Питання про те, наскільки слід довіряти систематичним оглядам і метааналізам в епоху, коли інструменти для проведення цього типу дослідження стали доступні практично будь-якому вченому, незалежно від його освіти і рівня підготовки, потребує окремого обговорення. Зупинимося лише на тому, що інтерпретація результатів будь-якого дослідження - це практично завжди суб'єктивний процес, незалежно від його якості.

Але при цьому і до якості обговорюваних робіт може бути кілька формальних претензій і зауважень.

Так, в рамках більшості рандомізованих досліджень, що розглядаються в одному з оглядів, експерименти з обмеження м'яса, споживаного учасниками, не проводилися. Це були дослідження різних дієт, кінцеві точки яких не завжди співвідносилися з кінцевими точками метааналізу.

У результаті два обраних для метааналізу рандомізованих дослідження оцінювали середземноморську дієту і дієту з низьким вмістом жирів. Але в метааналіз було включено лише друге дослідження, а результати першого виявилися приховані в додатку до публікації, тому що воно здалося авторам підозріло позитивним.

Викликає сумнів і якість проведених метааналізів спостережних досліджень. Так, в одній з робіт, включених в метааналіз спостережних досліджень, взагалі нічого не говориться про вплив м'яса на здоров'я, але при цьому згадується «м'ясо риб» і відношення споживання м'яса і риби. Яким чином авторам вдалося витягти з цієї роботи дані для свого метааналізу, залишається тільки гадати.

У деяких випадках при роботі над метааналізами дослідники зв'язувалися з авторами оригінальних досліджень, щоб запросити у них додаткові дані, однак при описі методів, використаних в обговорюваних роботах, про цю процедуру нічого не говориться.

Далі, автори робіт використовували критерії оцінки якості, які частіше застосовуються для рандомізованих досліджень. Якщо застосувати таку шкалу оцінки для спостережних досліджень, то всі вони апріорі будуть низької якості. Якщо ж всі вони вважаються дослідженнями низької якості, то і порівнювати їх між собою досить складно.

Проблема вивчення впливу продуктів харчування на здоров'я пов'язана з тим, що проведення рандомізованих досліджень у багатьох випадках неможливо. Звичка є або не є м'ясо у людини складається роками і сильно залежить від інших факторів (місце народження, соціальний статус тощо). Тому просте втручання у вигляді рекомендації перестати їсти м'ясо часто мало що змінює в реальному споживанні м'яса.

У деяких випадках при порівнянні груп у дослідженні низька ефективність втручання (тобто рекомендації не є м'ясо) може бути розцінена як відсутність ефекту споживання м'яса на здоров'я, навіть якщо насправді такий ефект є.

2. Але навіть якщо представлені метааналізи не найвищої якості, то хіба кількості проаналізованих досліджень не достатньо, щоб зробити вірні висновки?

Дійсно, в огляди включено чимало досліджень, але при цьому результати опублікованих в метааналізів багато в чому повторюють результати попередніх робіт. Якщо ми порівняємо всі три нові метааналізи з попередніми даними, то побачимо, що вони мало відрізняються один від одного.

Так, у нових публікаціях відносний ризик різних результатів - чи то онкологічні захворювання, діабет або смерть - для тих, хто споживає червоне і перероблене м'ясо людей виявився вищим на 7-20 відсотків, ніж для тих, хто від цього м'яса утримується. Дуже схожі результати були отримані і в обговорюваних роботах (див. таблицю). Тим дивніше, що автори метааналізів дійшли прямо протилежних висновків порівняно з висновками, зробленими раніше на підставі аналогічних даних.

3. Добре, але ж автори метааналізів пишуть, що вплив м'яса на здоров'я настільки мало, що його можна ігнорувати. Чим це не привід засумніватися у шкоді м'яса?

Необхідно зазначити, що основна мета епідеміологічних досліджень - виявлення тих чи інших причинно-наслідкових зв'язків між явищами (у нашому випадку між споживанням м'яса і станом здоров'я) та їх кількісна, а не суб'єктивна оцінка. Рішення про значущість впливу тих чи інших факторів слід все ж таки приймати людям.

До речі, якщо порівнювати кількісну оцінку ефектів зниження споживання м'яса для здоров'я, то вони можна порівняти з дослідженнями скринінгу колоректального раку, раку молочної залози, раку легені та раку передміхурової залози, де протективний ефект щодо смертності від раку коливається в районі 15-30 відсотків. При цьому не можна забувати, що, на відміну від відмови споживання продуктів харчування, скринінг тягне за собою шкоду у вигляді гіпердіагностики, ускладнень обстеження та лікування, а також вимагає куди більших витрат.

Але, як правило, незважаючи на все це, як вибір людей, так і рекомендації підтримують впровадження більшості з перерахованих програм скринінгу.

До речі, автори рекомендацій вирішили додати до списку публікацій ще й огляд, присвячений уподобанням людей щодо споживання м'яса. Висновки цього дослідження дивним чином підтримують рекомендації: люди, які їдять м'ясо, так до нього прив'язані, що не готові відмовитися від нього навіть за умови ризику для здоров'я, тому можна рекомендувати їм продовжувати їсти м'ясо. Якщо перенести подібну логіку на куріння, то виходить, що тим, хто отримує насолоду від тютюну, слід рекомендувати продовжувати курити.

4. Ну добре, якщо рекомендації невірні, то чому тоді скільки відомих вчених і лікарів з усього світу підтримали цю роботу?

Це дуже хороше питання. Одна з декількох проблем обговорюваних публікацій - це надлишок експертів в області створення метааналізів і рекомендацій при нестачі фахівців в області нутриціології та епідеміології захворювань, пов'язаних зі споживанням продуктів харчування.

Формалізація оцінки результатів досліджень дуже корисна, але не слід забувати про те, що суть і предмет досліджень також вкрай важливі. Наприклад, групи можна було б доповнити вченими, які до цього проводили спостережні та рандомізовані дослідження про вплив продуктів харчування на здоров'я.

Але навіть серед панельної групи експертів, які обговорювали рекомендації, не було єдиної думки, і деякі не підтримали їх опублікований варіант. Важливо також відзначити, що для групи експертів опубліковані рекомендації - це перша і поки єдина робота.

До речі, нехай, швидше за все, це і не позначилося на рекомендаціях, але серед авторів публікації був директор наукової установи Texas A&M AgriLife Research, де проводиться ціла наукова програма, присвячена м'ясу.

5. Але що поганого, в тому, що є інший погляд на питання про споживання м'яса і про його вплив на здоров'я?

Наявність іншої точки зору завжди вітається в науці, в тому числі в епідеміології. За допомогою спостережних досліджень сучасна епідеміологія вивчає причинно-наслідкові зв'язки між явищами і систематичні помилки, які можуть ці зв'язки приховувати або, навпаки, показувати їх там, де зв'язків насправді немає. Найчастіше нові дослідження виявляють ці зв'язки або помилки і змінюють наші уявлення про те, що шкодить здоров'ю, а що ні.

Але проблема у поданих рекомендацій не в наявності іншої точки зору, а у вкрай невдалій подачі нової інтерпретації старих даних. По суті ніяких нових відкриттів зроблено не було, були лише підтверджені результати попередніх досліджень і метааналізів, а також зроблено висновок про те, що ті, хто їсть м'ясо, роблять це заради задоволення.

При цьому були зроблені висновки, що прямо суперечать попереднім рекомендаціям, заснованим на тих же даних.

Окремого обговорення заслуговує питання про інших непрямих, можливі результати впливу споживання м'яса на здоров'я, які автори рекомендацій чомусь проігнорували.

Рішення про публікацію тих чи інших рекомендацій - це тривалий процес, що вимагає не просто аналізу результатів наявних робіт, а й оцінки балансу користі та шкоди, а також можливих ефектів від впровадження цих рекомендацій.

Шкода від відмови вживання м'яса на даний момент досить не вивчена, але, по всій видимості, вона мінімальна в популяціях країн, де його споживання вкрай високо. При цьому від відмови є і користь, нехай мінімальна на думку авторів цього дослідження, хоча і досить значуща на думку інших вчених.

Обидві ці передумови точно не повинні вести до прямих рекомендацій вживати м'ясо. Існує безліч формулювань, в яких можна обговорити користь і шкоду, щоб таким чином залишити людині вибір.

Як було зазначено вище, публікація таких радикальних рекомендацій у такому популярному журналі може мати наслідки у всьому світі. Але схоже, захоплені підготовкою таких значущих публікацій, автори не врахували найголовнішого - того, як їхні публікації можуть позначитися на здоров'ї людей.