Автор - В. Лаутербах. Університет ім. Гете (Франкфурт-на-Майні, Німеччина) Джерело - http://www.evolkov.net/practic.psychol/effect/Lauterbach.95.html
Лаутербах В. Ефективність психотерапії: критерії та результати оцінки//Психотерапія: Від теорії до практики. Матеріали I з'їзду Російської Психотерапевтичної Асоціації. - СПб., вид. Психоневрологічного інституту ім. В. М. Бехтерєва, 1995. С. 28-41.
Уявімо наступну ситуацію: у великій країні є намір влади створити нову систему організації психотерапії у всіх тих галузях охорони здоров'я, де психотерапія і психологічна допомога необхідні. Виникає ряд питань: 1) які проблеми вирішує психологічна робота, і хто це визначає? 2) якими психологічними методиками вирішуються ці проблеми, якими теоретичними основами і методами повинні володіти психотерапевти, і хто це визначає?
На перше запитання психотерапевти та клінічні психологи відповідають так: психологічна допомога потрібна не тільки пацієнтам з депресіями, зі страхом та іншими формами колишньої категорії «» неврозу «» Ні в DSM-IV, ні в ICD-10 поняття невроз не (1), але і пацієнтам з психосоматичними і соматоформними розладами (іпохондрії, психогенні болі, конверсійна реакція), а також порушеннями особистості (т. зв. Психологічної допомоги потребують й інші пацієнти з психічними захворюваннями, наприклад з шизофренією, розумово відсталі діти і т. п., так що завдання психологічної допомоги дуже широкі, і їх число зростає, тому що в психології постійно створюються нові методи для вирішення виникаючих завдань. Для того, щоб відповісти на друге питання, якими психологічними методиками вирішуються ці проблеми, потрібно визначити поняття «» результативна психотерапія «». Коли ми ставимо це питання психотерапевтам і клінічним психологам, виникає проблема: діапазон психологічних методик дуже широкий: розмовна психотерапія, велика кількість поведінкових методик, психодрама, багато різних шкіл психоаналізу та ін.
Якби вони претендували тільки на лікування певних патологічних станів, все було б гаразд - вони доповнювали б один одного - але, на жаль, це не так. Кожен психотерапевтичний підхід претендує на компетентність і ефективність лікування майже у всіх галузях психопатології, хоча в більшості випадків їх теоретичні основи і методи несумісні, коли говорять про ті ж розлади. Отже - парадоксальна ситуація, унікальна для системи охорони здоров'я: хворий звертається до лікаря за допомогою, а вибір терапії залежить не від діагнозу, а від того, якій школі психотерапії лікар довіряє, і навіть коли терапія виявляється неефективною, пацієнт не переводиться до психотерапевта іншої спеціалізації. Частково це пояснюється тим, що кожен психотерапевт вклав багато часу, грошей і сил у свою терапевтичну освіту, яка може включати і свою власну психотерапію; він вірить у свою психотерапію, ідентифікується з нею. Повторити все це в рамках іншого підходу? Про це варто думати тільки тоді, коли інший підхід більш переконливий, більш ефективний - а як це перевірити?! Отже, виникає питання: якщо не самі психотерапевти - хто може об'єктивно оцінити результати і ефективність психотерапевтичних методів?
Необхідність об'єктивної оцінки психотерапії виникла з початку 50-х рр., коли Н. Eysenck довів за допомогою досліджень, опублікованих іншими авторами, що психотерапія за результатами не більш ефективна, ніж перебування хворих у психіатричних (30:) лікарнях, тобто без систематичної психотерапії крім бесід з лікарями. Іншими словами, він наполягав на тому, що психотерапія не ефективніша, ніж спонтанна ремісія. Позиція Н.Єysenck викликала різкий протест з боку практикуючих психотерапевтів. Але психотерапевти, незважаючи на свої протести, розуміли, що окремі самовідрахунки пацієнтів можуть прийматися в розрахунок, але не можуть підтверджувати теорії і доводити ефективність психотерапевтичних методів. У підсумку, провокація Н. Eysenck, яку він кілька разів повторив і підтверджував все новими доказами, значно стимулювала науково-емпіричне дослідження методів психотерапії.
Скоро з'ясувалося, що ні психотерапевт, ні пацієнт не можуть об'єктивно оцінювати результати психотерапії і що необхідні контрольні групи. З причин, висловлених раніше, психотерапевт не може не інтерпретувати позитивні зміни в стані свого пацієнта як результати своєї терапії. Відсутність позитивних зрушень або негативні зміни в стані хворого, однак, інтерпретуються ним як наслідок або сторонніх подій, або опору пацієнта і рідко як неадекватність психотерапевтичного підходу або самого психотерапевта. Внаслідок так званого hello-good-bye ефекту, пацієнт до психотерапії схильний відчувати і описувати свій стан як важкий тому, що він шукає допомоги, а прощаючись з уважним, симпатичним психотерапевтом, готовим допомогти, витративши гроші і час, зберігаючи надію і не бажаючи бути невдячним, пацієнт схильний і без об'єктивного поліпшення вважати, що його стан покращився. Більш об'єктивними є тести, опитувальники про вираженість симптоматики, оцінки різних параметрів на шкалах родичами або незалежними суддями, спостереження в реальних або ігрових ситуаціях і психофізіологічні дані. І тоді виникає необхідність контрольних груп. Контрольні групи потрібні для того, щоб відрізняти ефекти терапевтичного впливу від ефектів позатерапевтичного впливу; маються на увазі загальні або особисті події, що діють на стан пацієнтів, наприклад, політичні або економічні зміни, зміни на роботі, в сім'ї, нове кохання. Тому висновок, який дається на підставі суджень пацієнта або психотерапевта, а також ті висновки, які робилися без зіставлень з контрольними групами, не можуть вважатися валідними.
У більшості емпіричних досліджень психотерапії лікувальні групи порівнюються з контрольними, тобто з групами хворих, які не піддавалися психотерапії, або хворих, що проходять лікування іншими методами. Розподіл пацієнтів у контрольну або терапевтичну групу робиться, звичайно, не за діагнозом, необхідності тощо, а випадково. L. Luborsky, В. Singer [1 Luborsky L., Singer В. Comparative studies of [1]] опублікували первинний мета-аналіз низки досліджень і показали, що ефект психотерапії позитивно відрізняється від спонтанної ремісії. Цей результат заспокоїв усіх психотерапевтів. Намагаючись відповісти на питання «» який вид психотерапії ефективніше? «», L. Luborsky, (31:) В. Singer проаналізували деякі дослідження, в яких порівнювалися види психотерапії. Тоді, як і сьогодні, значна частина досліджень ґрунтувалася на роботі не з хворими, а добровольцями або студентами зі слабо вираженими симптомами. У таких групах важко довести перевагу методу. Необхідно відзначити, що L. Luborsky, В. Singer порівнювали результативність видів психотерапії простим числом переваг, тому, що в той час, 20 років тому, статистичні методи порівняння результатів різноманітних досліджень, ефектів і видів психотерапії були ще недостатньо розроблені. Статистично достовірної різниці в ефективності використовуваних психотерапевтичних підходів таким способом автори не знайшли. Їх резюме: "" Everyone has won and must have prizes "" ("всі виграли і всім належить приз" ") заспокоїло психотерапевтів усіх шкіл, конкурентно стривожених. Невиправданим видається те, що ця фраза охоче цитується ще й сьогодні особливо тими школами психотерапії, які взагалі не досліджували свої методи лікування людей, начебто наукою доведено, що всі різноманітні психотерапевтичні підходи роблять однозначні результати.
З того часу кількість робіт з дослідження різних видів психотерапії множилася, методики вивчення і статистичні методи порівняння результатів поліпшувалися. Рік тому К. Grawe і сотр. [2 Grawe К., Donati R. & Bernauer F. [2]] опублікували свій фундаментальний мета-аналіз - видатний своєю якістю і кількістю досліджених робіт. Що спонукало К. Grawe так ретельно аналізувати буквально всі емпіричні дослідження ефектів і ефективності психотерапії? Його турбує глибокий розрив між результатами досліджень психотерапії та її практикою. Якби керівники охорони здоров'я знали ці результати, то збільшили б кількість кабінетів психотерапії, оскільки застосування сучасних методів психотерапії обходиться охороні здоров'я втричі дешевше, ніж наявна система лікування без підтримки психотерапією. Психотерапевти ж, знаючи ці результати, не були б прив'язані тільки до тих методів, в які вони вірять, прагнули б застосовувати ті з них, які оптимальні для конкретних пацієнтів. Чому ні керівники, ні психотерапевти не знають про ці результати? Тому, що ці дослідження доступні тільки вузьким фахівцям-дослідникам: кількість спеціальних публікацій величезна, їх результати і їх наукова якість в такій мірі різноманітна, що ніхто досі не взявся за огляд і ніхто не може отримати інтегральні висновки з цих даних. Саме це зробив К. Grawe у своїй книзі «» Psychotherapie im Wandel. Von der Konfession zur Profession «(» Психотерапія в процесі змін. Від конфесії до професії «»).
К. Grawe і сотр. досліджували два питання: 1) яка кількість науково-емпіричних досліджень різних психотерапевтичних підходів у літературі, який їхній науковий рівень і які результати? 2) які психотерапевтичні підходи порівнювалися і з якими результатами? К. Grawe і сотр. зібрали всі опубліковані до (32:) початку 1984 р. дослідження з прийнятним науковим рівнем (тобто проводилася серйозна терапія і статистичне порівняння двох груп пацієнтів); їх виявилося 3500. Після ретельного відбору залишилося 897 джерел; вони є сукупністю науково прийнятних досліджень психотерапії дорослих пацієнтів, опублікованих протягом 30 років. Усі гуманістичні, психодинамічні та психоаналітичні методи разом досліджувалися 153 рази. Найчастіше вивчалися когнітивно-поведінкові методи - 452 дослідження; інтерперсональні методи - 63; методи розслаблення - релаксації (66), аутогенне тренування (14), гіпноз (19), медитація (15) - всього 114 досліджень; еклектичні та комплексні методи - 22 дослідження.
В якості критеріїв оцінки досліджень психотерапевтичних методів використовувалися наступні параметри:
1) глобальна оцінка успіху;
2) індивідуально-диференційована проблематика або симптоматика;
3) загальні формулювання проблематики або симптоматики членів груп;
4) інші параметри самопочуття;
5) зміни в особистості та здібностях;
6) зміни в міжособистісних відносинах;
7) зміни у використанні вільного часу;
8) зміни в роботі або професії;
9) зміни в сексуальній галузі;
10) зміни за психофізіологічними параметрами.
За допомогою майже 1000 ознак оцінювалася наукова якість усіх досліджень за наступними критеріями.
1. Клінічна значимість. Позитивними вважалися такі ознаки: важкі розлади; пацієнти самі зверталися за допомогою; досвідчені психотерапевти, що ідентифікуються з методом лікування; різноманітність вимірюваних параметрів, включаючи індивідуально-диференційовану симптоматику. Негативними вважалися: пацієнтів запрошували на лікування; обмежений розлад; група менше 10 осіб; проводилося менше 7 сесій; результати оцінювалися тільки психотерапевтом або автором дослідження; відсутність інформації про пацієнтів, які переривають психотерапію, і катамнеза.
2. Валідність дослідження. Негативними ознаками вважалися: при порівнянні методів умови плану дослідження (вимірювані параметри, тривалість сесій) були більш співмірними по відношенню до того методу, який потім виявлявся більш ефективним; порівнювані групи відрізнялися мотивацією, очікуванням успіху; психотерапевти відрізнялися кваліфікацією, досвідом роботи або ідентифікацією з проведеною терапією; методи, які зіставлялися, проводилися з різною інтенсивністю або одночасно змішувалися з іншими видами печінки; лікування медикаментами не контролювалося; ефекти зіставних методів оцінювалися за різними параметрами.
3. Якість інформації. Негативним вважалося: недостатня кількість інформації про пацієнтів, психотерапевтів, методи лікування, план і проведення дослідження (перелічені ознаки).
4. Обережність інтерпретації. Негативними ознаками (33:) вважалися: помилки в плані або обробці даних; зіставлення методів проводилося тим же психотерапевтом; низька валідність дослідження. Неточна інтерпретація результатів, коли при порівнянні методів менш ефективна психотерапія проводилася в більш сприятливих для неї дослідницьких умовах.
5. Різноманітність параметрів вимірювання, тобто кількість параметрів, джерел; кількість вимірювань під час печінки; вимірювання не тільки ефектів, а й процесу печінки.
6. Якість і різноманітність статистичної обробки. Позитивними ознаками вважалися: різноманітність статистичних результатів; залежності між параметрами ефектів; залежності між параметрами ефектів та іншими ознаками пацієнтів, психотерапевтів і видів терапії. Дослідження залежностей між ефектами психотерапії та процедурними особливостями - процесами терапії.
7. Багатство результатів. Позитивним вважалося: велика кількість значущих результатів - значущі кореляції між процесами зіставлюваних методів і їх ефектами; зміна середніх величин параметрів і динаміка їх відхилень (вказівка на можливості погіршень у стані окремих пацієнтів); інформація про оптимальну дію різних методів на різні розлади.
8. Значимість показу. Негативними ознаками вважалися: недостатня інформація про пацієнтів, методи дослідження та ін. Позитивні ознаки: експериментальні зміни, що стосуються зіставних методів; співвідносяться не тільки зміни параметрів, а й їх відхилення; інформація про оптимальну дію різних методів на різні розлади у різних пацієнтів.
Як вже вказувалося, ефективність психотерапевтичних методів ґрунтувалася на вивченні згаданих 897 досліджень і найбільш значущих (але не всіх опублікованих) досліджень психотерапії до 1993 р. Неможливо описати результати всіх досліджень, включених в мета-аналіз. Але якщо науково обґрунтованими вважаються тільки ті методи, ефективність яких досліджувалася, незалежно від результатів, тоді інші методи потрібно назвати не науково обґрунтованими, оскільки вони зовсім не досліджувалися науково прийнятним чином. До них належать ейдетична терапія, терапія по Юнгу, логотерапія, нейролінгвістичне програмування, терапія поезією, первинна терапія по Янову, ребефінг, трансцендентальна терапія та багато інших екзотичних методів. Близькі до цих методів, які досі мало і погано досліджувалися: дазайнаналіз, біоенергічна терапія, кататімні образні переживання по Лейнеру, індивідуальна терапія по Адлеру і трансактний аналіз.
Не дуже переконливі і дослідження ефективності терапії мистецтвом, танцювальної або музичної терапії. (Однак, в даний час музичною терапією цікавляться серйозні дослідники, які починають її вивчати). Всі три види психотерапії не рекомендується застосовувати як самостійні, але вони використовуються в (34:) поєднанні з основною психотерапією. У такому ж стані знаходяться і прогресивна релаксація, аутогенне тренування, психодрама, гіпнотерапія і йога; ці методи досліджувалися, але частіше застосовуються вони також у поєднанні з провідною психотерапією. Гештальттерапія вивчалася тільки в 7 дослідженнях, але з них видно, що вона ефективно діє на досить широкий діапазон параметрів.
Незадовільну ефективність звичайної (тобто не довготривалої) психоаналітичної психотерапії психоаналітики пояснюють тим, що потрібно кілька сот або більше сесій (3-5 разів на тиждень) і лише тоді досяжно необхідне ставлення з пацієнтом для виявлення психоаналітичних причин симптомів, перебудови його особистості я позитивного зрушення в симптоматиці. Протягом 100 років це твердження не доведено - найстаріший і найвідоміший метод психотерапії на прийнятному науковому рівні не досліджувався. Але досліджувався довготривалий психоаналіз у клініці К. Menninger [3 Wallerstein R. S. The psychotherapy research [3]].
На думку К. Grawe і сотр., це було найбільше, ретельне, переконливе і тривале дослідження психотерапії серед інших робіт. Воно проводилося найбільшими дослідниками психоаналізу в США в природних умовах. У 50-к рр. в цій клініці відібрали - не випадково, але за діагнозом і необхідності лікування - 22 пацієнти для групи довготривалого психоаналізу і 20 пацієнтів для групи підтримуючої психоаналітичної психотерапії; контрольної групи не було. Всі пацієнти імені дуже хороший інтелект (середній IQ - 124), ставилися до високого соціального шару і самі платили за багаторічну терапію. До кінця печінки ні пацієнти, ні психотерапевти не знали про те, що їх терапію досліджували.
У довготривалій групі 15 пацієнтів регулярно лікувалися протягом 6 років (1017 сесій); 2 пацієнти лікувалися ще під час остаточного звіту, тобто через 25 років пісні початку терапії; 4 пацієнти припинили лікування пісні 16 місяців і 316 сесій, 1 пацієнт помер після 7 років і 1238 сесій. У групі підтримуючої психотерапії 14 пацієнтів регулярно лікувалися, беручи участь у 316 сесіях більше 4-х років; 2 пацієнти ще лікувалися під час остаточного звіту; 4 пацієнти припинили свою терапію після 2-х років і 202 сесій, у одного з них був суїцид. Виявилося, що психоаналітики були схильні направляти пацієнтів з більш вираженою симптоматикою в групу підтримуючої психотерапії і що в ході розкриваючої психотерапії половина пацієнтів потребувала підтримуючої замість розкриваючої. Які у них були результати? Терапевтичні ефекти розкриваючої довготривалої психотерапії були набагато нижчими, ніж були передбачені дослідниками. Спрогнозовані ефекти підтримувальної психотерапії були більш помірними - їх і досягли. Результати дані в таблиці. ( 35:) Таблиця Результати катамнезу психоаналізу та психотерапії 43 пацієнтів у клініці К. Menninger [3 Wallerstein R. S. The psychotherapy research [3]]
Дослідження в клініці К. Menninger показує, що багаторічним психоаналізом досягаються хороші результати у 40% пацієнтів і помірне поліпшення у 20%; кращі результати, однак, досягаються й іншими методами зі значно (в 10-20 разів) меншими витратами. Необхідно зазначити, що у 40% пацієнтів зовсім не (35:) настало поліпшення протягом декількох років; краще було б констатувати неуспіх протягом 20 сесій, а не в декількох сотнях або тисячах. Неуспішні 11 пацієнтів (26%, див. табл.) не просто були неуспішними - 6 з них померли; на думку дослідників, суїцид був пов'язаний з психоаналізом; у 3-х пацієнтів виник психоз, що пов'язало, на думку дослідників, зі відносинами до психотерапевта; у решти 2-х пацієнтів невдачі не були обумовлені ятрогенними розладами. Незважаючи на те, що під час останнього катамнезу в 80-х рр. 5 пацієнтів потребували продовження терапії (тобто до 28 років безперервної психотерапії), дослідники вважали, що у 2-к з них вже відзначено хороше просування і у 2-к - тенденція до поліпшення; у пацієнтки з агорафобією остання зникла протягом більш ніж 25 років. (Пацієнтка, швидше за все, позбулася б фобії за допомогою 20 сесій поведінкової психотерапії).
К. Grawe і сотр. резюмують результати досліджень наступним чином: позитивних показань для довготривалого психоаналізу немає, а негативні - є: у пацієнтів з більш вираженою симптоматикою виникає небезпека ятрогенних ефектів.
Ряд методів досліджувалися краще. Це стосується інтерперсональних методів, у тому числі інтерперсональної терапії по Клерману і Вейсману (проведено 10 досліджень, які включають майже 1000 пацієнтів з депресією або з нервовою булімією). Ця психотерапія є зовсім новим підходом, який концентрується на міжособистісних відносинах. Однак, науковий рівень досліджень, що почалися лише десятиліття тому, високий і результати психотерапії виявляються досить переконливими. Поведінкові методи терапії сімейних пар також часто досліджувалися (29 досліджень) і дуже успішно застосовувалися; вони включають ряд поведінкових (36:) прийомів, в тому числі і тренінг інтеракції та комунікації. Інтерперсонально орієнтований підхід системної сімейної терапії (V. Satir, S. Minuchin, J. Haley та ін.) вивчався у 8 дослідженнях.
Ці методи спрямовані на аналіз відносин між пацієнтами та їх близькими, успішно перетворює ці відносини, що часто призводить до зменшення симптоматики.
Ще більш ретельно досліджувалися психоаналітична психотерапія і короткостроковий психоаналіз. Психоаналітична психотерапія вивчалася в 12 роботах середньої наукової якості, при середній тривалості терапії 14 місяців і 57 сесій. Короткостроковий психоаналіз вивчався в 29 дослідженнях хорошої наукової якості, середня тривалість лікування 14 місяців і 16 сесій. Психоаналіз зменшував симптоматику у пацієнтів з мало вирощеними невротичними та особистісними розладами. Відносини з іншими людьми поліпшувалися, але тільки як результат групової, а не індивідуальної психотерапії. Загальне самопочуття покращилося тільки після тривалої терапії або після закінчення лікування. Погано піддаються лікуванню психоаналізом пацієнти зі страхами, фобіями і з психосоматичними розладами.
Розмовна психотерапія по Роджерсу досліджувалася в 35 роботах хорошої наукової якості, де вимірювалися різні змінні. Середня тривалість лікування 20-33 сесії. Результати досліджень показали, що терапія по Роджерсу зменшує симптоматику, покращує загальне самопочуття, сприяє особистісному зростанню пацієнтів, а в груповій психотерапії покращує відносини з іншими людьми. Розмовна психотерапія показана і ефективна для лікування всіх невротичних розладів, а також може застосовуватися при лікуванні хворих на алкоголізм, шизофренію, часто в поєднанні з методами поведінкової психотерапії. Є, однак, посилання на те, що пацієнти з соціальними страхами і пацієнти, які потребують вказівок і керівництва, гірше піддаються психотерапії по Роджерсу. Теоретичним, методичним і науково-емпіричним обґрунтуванням когнітивно-поведінкової психотерапії є психологія. До 60-70-х рр. психологія досліджувала в основному ті психічні процеси у людини і тварин, які вчені могли об'єктивно спостерігати: поведінка як результат сприйняття, навчання, мотивації, емоції, розвитку і соціальних факторів.
Батьками так званого біхевіоризму є І. П. Павлов і його послідовники в Америці. На базі психології поведінки розвивалися прийоми модифікації поведінки - методи поведінкової психотерапії. Когнітивний перелом в психології, тобто вивчення не тільки процесів, що безпосередньо спостерігаються в 60-70-х рр., стимулював розвиток нових, когнітивних методів лікування. На думку психодинамічних психотерапевтів, когнітивно-поведінкові методи є підтримувальною, а не розкриваючою терапією. Вони відрізняються від гуманістичних і психодинамічних тим, що при різних розладах показані різні, доцільні методики, які створювалися на основі дослідження ефектів і підтверджених (37:) теорій і методів. Через те, що у пацієнтів спостерігається найчастіше не одна проблема, а відразу кілька, які взаємно підтримуються (наприклад, алкоголізмом, дефіцитом у соціальній сфері та депресією), в їх лікуванні поєднуються різні методики. Методи когнітивно-поведінкової психотерапії розвивалися залежно від результатів емпіричних досліджень чинних факторів, ефектів та ефективності; тому число таких досліджень дуже велике - 452 джерела.
Найбільш відома методика, систематична десенсибілізація, досліджувалася 56 разів на високому науковому рівні. Специфічні страхи, наприклад, соціальні та сексуальні фобії дуже добре піддаються лікуванню; чим більше пацієнти боялися ситуації, тим вираженішим був терапевтичний ефект, зокрема, щодо страхів перед іспитами. Пацієнти з різноманітними страхами, тобто агорафобією, із загальним станом боязні, при наявності також депресії, піддаються лікуванню не так успішно. Діапазон ефектів обмежується симптоматикою страху: через це десенсибілізація часто комбінується з іншими поведінковими методами. Найбільш ефективними при різноманітних страхах, включаючи панічні, є методики конфронтації з ситуаціями, яких пацієнти бояться; вони досліджувалися 62 рази з хорошим науковим рівнем. Є три види конфронтації: поступова конфронтація в реальних ситуаціях (in vivo), посилена конфронтація в реальних ситуаціях (flooding) і посилена конфронтація в уяві (імплозія). Конфронтаційні методики в реальних ситуаціях показані при фобіях, панічних і нав'язливих станах. Імплозією лікували хворих на алкоголізм, психози та депресивних пацієнтів. Ефективність висока; лікувалися пацієнти не тільки із загальною та індивідуально сформульованою проблематикою і симптоматикою, тобто з фобічними і нав'язливими станами, але і з проблемами в області роботи, дозвілля і самопочуття. Тривалість терапії - менше 20 сесій протягом 20 тижнів, але окремі сесії тривали до тих пір, поки пацієнт протягом півтора, двох годин не заспокоювався. Чим вираженіша симптоматика, вираженішими й ефекти конфронтації. Конфронтація з ситуаціями, яких пацієнти бояться - драматичне переживання, яке зачіпає не тільки пацієнтів, але і психотерапевтів; пацієнти, які погодилися на проведення такої терапії під керівництвом терапевта, справедливо відчувають себе героями. Групова терапія (з 4 пацієнтами) ще ефективніша, ніж індивідуальна. Конфронтація в уяві є менш ефективною. Хоча симптоматика зменшувалася у пацієнтів більшості груп, тільки в 60% терапевтичних груп результат був значно кращим, ніж у контрольних групах. Імплозія, як і десенсибілізація, недостатньо ефективна при агорафобіях і специфічних фобіях. При порівнянні з іншими методами, конфронтація в реальності (а не в уяві) має переваги і дає кращий ефект, ніж медикаменти (бета-блокатори). Тренінг соціальної компетентності вдосконалює соціальні можливості пацієнтів у важких для них ситуаціях з (с. 38:) допомогою різних методик: поступове навчання за моделлю, рольова гра, диференційоване підкріплення, поведінкові вправи тощо. Ефекти та ефективність тренінгу досліджувалися в 74 роботах на матеріалі 3400 пацієнтів, на високому науковому рівні. Лікування проходили пацієнти з вираженою невпевненістю в собі і соціальними фобіями, а також з іншими нервово-психічними розладами: психозами, алкоголізмом, зривами або болючими реакціями внаслідок важких сімейних, професійних, соціальних переживань, катастроф, тортур, інвалідності тощо. Тренінг часто комбінували з когнітивними і поведінковими методами або з медикаментами. Тривалість печінки - 6-15 сесій, а в 15 дослідженнях і 40. Ефективність тренінгу висока; у всіх групах у пацієнтів не тільки значно зростала впевненість в собі і долалися соціальні страхи, але і поліпшувалося становище пацієнтів в соціальній і в професійній сфері, загальне самопочуття, а в половині груп тренінг був ефективний навіть при депресії, мігрені, сексуальних розладах. Алкоголізм тренінгом соціальної компетентності не лікувався, проте благотворно впливав на міжлюдські відносини пацієнтів. Ефективність була вищою при поєднанні з когнітивними методами.
Центральним теоретичним та емпірично доведеним обґрунтуванням когнітивних методів є положення, що думки, переконання, припущення, очікування (тобто побоювання, надії) керують поведінкою, почуттями та емоційним станом. Можлива і зворотна залежність; такими взаємодіями стабілізується психічний стан. Але якщо вдається змінити один аспект взаємодії, тоді у взаємодіючих системах інший аспект повинен також змінитися. Цей принцип враховується в багатьох методах поведінкової терапії: пацієнти під керівництвом психотерапевта успішно вчаться поводитися більш впевнено або не боятися поспіхом для них ситуацій, і в підсумку дійсно зростає почуття впевненості або зменшується острах у таких ситуаціях. Когнітивна терапія A. Beck [4 Beck A. Т., Rush А., Shaw В. F., Emery G. [4]] - група методик для лікування депресії, страхів і розладів особистості. Когнітивна частина полягає в тому, що виявляються ті патогенні, тобто неадекватні думки, переконання, припущення, очікування, які передують патологічним (неадекватним) почуттям (депресії, страху) або поведінці. Думки проявляються різними способами: бесіда, систематичні записи (спеціальні щоденники) думок, почуттів, поведінки, подій; конфронтація; рольова гра. Патогенні, неадекватні думки психотерапевтом змінюються розмовою (скоротівським діалогом) і зіставленням з реальністю, представленою і записаною самим пацієнтом. Ефективність когнітивної терапії вивчалася з 1977 р. в 16 дослідженнях на високому науковому рівні. Терапія тривала від 4 до 24 тижнів. У 7 дослідженнях проводилося менше 10 сесій. У всіх групах всі вимірені параметри (симптоматика, особистість, загальне самопочуття) значно покращилися і в порівнянні з контрольними групами, і в катамнезі. У 3 дослідженнях когнітивну (39:терапію порівнювали з медикаментозною і було встановлено, що вона значно ефективніша при лікуванні депресії. У 2 з 3 дослідженнях порівняння когнітивної терапії з психоаналітичною довело значно кращий терапевтичний результат першої.
Р. Lewinsohn [5 Lewinsohn Р. Н. А behavioral approach to [5], припускаючи при депресії порочне коло з пасивності, нестачі позитивних, радісних переживань з паралізуючою депресією, рекомендував систематично перебудовувати, стимулювати або відновлювати активність, підприємливість пацієнта різними поведінковими методиками. Досліджувалася і підтверджувалася ефективність цього виду терапії 17 разів. Число сесій було не більше 16. Таким чином, з 70-х рр. розвивався ряд ефективних підходів до лікування депресії [4 Beck A. Т., Rush А., Shaw В. F., Emery G. [4-6]]. Цей процес триває, різні підходи доповнюють один одного. Наприклад, М. Hautzinger і співавт. [7 Hautzinger М., Stark W., Treiber R. Kognitive [7]] поєднували підходи Р