Передісторія
Стародавні - китайці, єгиптяни та євреї - вважали, що якщо людина має незвичайну поведінку, значить, їм оволоділи духи. Для вигнання цих демонів вони вдавалися до молитов, заклинань, магії і слабкого з трав. Коли ці заходи не приводили до успіху, вживалися крайні заходи з метою зробити перебування злого духу в тілі неприємним. Побої, голод, опіки та кровопускання були серед звичайних заходів.
У західному світі перший крок до розуміння психічних хвороб був зроблений Гіппократом (бл. 460-377 років до н. е.), який відкидав демонологію, стверджуючи, що незвичайна поведінка є результатом порушеного балансу рідин в організмі. Гіппократ і його послідовники серед грецьких і римських лікарів закликали до більш гуманного лікування психічно хворих. Вони вказували на важливість приємної обстановки, фізичних вправ, правильної дієти, масажу і заспокійливих ванн, а також пропонували деякі менш приємні заходи, такі як прийом слабкого і механічні обмеження. Хоча в той час не було спеціальних установ для утримання психічно хворих, лікарі з великою добротою лікували багатьох з них у храмах, присвячених грецьким і римським богам.
Перші притулки
Філіп Пінель у дворі клініки Салпетрієр
Наприкінці середньовіччя в містах почали створюватися притулки для психічно хворих. Це були просто в'язниці; їхні мешканці сиділи в темних, брудних камерах, прикуті до стіни наручниками, і з ними поводилися як з тваринами. Тільки в 1792 році, коли керівником притулку в Парижі став Філіп Пінель, були введені деякі поліпшення. В порядку експерименту Пінель видалив ланцюги, що сковували мешканців. До здивування скептиків, які вважали, що Пінель збожеволів, розкувавши цих «тварин», експеримент увінчався успіхом. Коли людей, які роками вважалися безнадійно божевільними, звільнили від оков, помістили в чисті, світлі кімнати і почали поводитися з ними по - доброму, стан багатьох покращився настільки, що вони покинули цей притулок.
До початку XX століття медицина і психологія досягли великих успіхів. У 1905 році було показано, що психічний розлад, відомий як загальний парез, має фізичну причину: сифілісну інфекцію, придбану за багато років до появи симптомів хвороби. Загальний парез характеризується поступовим розпадом психічних і фізичних функцій, помітним розладом особистості, делюзіями і галюцинаціями. Без лікування смерть настає через кілька років. Сифілісна спірохета залишається в організмі після зникнення початкової генітальної інфекції і поступово руйнує нервову систему. Один час загальний парез значився у більш ніж 10% всіх направляються в психічні лікарні, але сьогодні, завдяки успішному лікуванню сифілісу пеніциліном, таких випадків дуже мало (Dale, 1975).
«Ясла» - пристрій, що обмежує рух і застосовувався в психічних лікарнях Нью-Йорка в 1882 році.
Відкриття того, що загальний парез є результатом хвороби, а не «диявольських сил», надихнуло тих, хто вважав, що психічні захворювання мають біологічну природу. Приблизно в цей же час Зігмунд Фрейд і його послідовники заклали основи пояснення психічних хвороб психологічними факторами; тоді ж експерименти в лабораторії Павлова показали, що у тварини розвивається емоційний розлад, якщо її змушують приймати рішення, що перевищують її можливості. Всупереч цим науковим досягненням широка публіка на початку XX століття все ще не розуміла, що таке психічне захворювання, зі страхом і жахом дивлячись на психлікарні та їх мешканців. Кліффорд Бірс зробив завдання роз'яснення публіці основ психічного здоров'я. У молодому віці у Бірса виник біполярний, розлад і протягом 3 років він пробув в ув'язненні в декількох приватних і державних лікарнях. Хоча від кайданів та інших методів тортури відмовилися задовго до цього, для обмеження буйних пацієнтів все ще широко застосовувалися змирливі сорочки. Через нестачу фінансування середня, державна психічна лікарня з її переповненими палатами, поганою їжею і байдужими санітарами була далеко не найприємнішим місцем. Після одужання Бірс описав свої переживання в знаменитій книзі «Розум, який знайшов себе» (Beers, 1908), що викликала значний інтерес публіки. Бірс безперестанку працював над освітою співвітчизників щодо психічних хвороб і допоміг організувати Національний комітет психічної гігієни. У 1950 році ця організація злилася з двома аналогічними групами, утворивши Національну асоціацію психічного здоров'я. Рух психічної гігієни зіграв неоціненну роль у стимулюванні організації дитячих клінік і громадських центрів психічного здоров'я для запобігання та лікування психічних хвороб.
Таблиця 16.1. Методи терапії
Сучасні служби лікування
З часів Бірса психіатричні лікарні були значно вдосконалені, але ще багато чого вимагає подальшого поліпшення. Кращі з таких лікарень комфортабельні, добре утримуються і забезпечують ряд терапевтичних можливостей: індивідуальну та групову психотерапію; відпочинок; професійну терапію, що передбачає навчання навичкам і зняття втоми, і курси навчання, що дозволяють пацієнту підготуватися до роботи зі звільнення з лікарні. Найгірше справа йде в опікунських закладах, де пацієнти ведуть нудне існування в запущених переповнених палатах і майже не отримують ніякого лікування, крім медикаментів. У більшості психічних лікарень ситуацію можна характеризувати як більш-менш стерпну.
З початку 60-х років акцент перемістився з лікування індивідів з психічними порушеннями в лікарнях до лікування їх у звичайному для них оточенні людей. Цей рух деінституціалізації мотивувався, зокрема, визнанням того факту, що в самій госпіталізації спочатку закладені певні недоліки, незалежно від якості закладу. Лікарня відриває людину від соціальної підтримки сім'ї та друзів, порушує її звичне повсякденне життя; змушує його відчути себе «хворим» і не здатним впоратися з оточенням, а також розвиває залежність. Крім того, лікарні дуже дороги.
У 50-х роках були відкриті психотерапевтичні препарати (розглядаються далі в цій главі), здатні знімати депресію і тривожність і послаблювати психотичну поведінку.
У 60-х роках, коли ці препарати стали широкодоступними, багато пацієнтів змогли повернутися додому, перейшовши на амбулаторне лікування. Закон 1963 року про громадські центри психічного здоров'я дозволив фінансувати їх з федерального бюджету. Ці центри були організовані для амбулаторного лікування і забезпечували також кілька інших служб, включаючи короткочасну і часткову госпіталізацію. Часткова госпіталізація більш гнучка, ніж традиційна: люди можуть отримувати лікування в центрі протягом дня, а ввечері повертатися додому або вдень працювати, а на ніч приходити в цей центр.
Ріс. 16.1. Пацієнти психіатричних лікарень. За останні 35 років кількість пацієнтів, які лікуються в психіатричних клініках штатів і округів, скоротилася в кілька разів.
Як показано на рис. 16.1, за останні 35 років число пацієнтів, які лікуються в психіатричних клініках штатів і округів, скоротилося в кілька разів. Для деяких пацієнтів свою роль зіграла деінституціоналізація. Спираючись на допомогу служби з центрів психічного здоров'я, догляд приватних лікарів, а також на підтримку в своїх сім'ях і застосування психотерапевтичних препаратів, вони змогли вести цілком задовільне життя. Для інших, однак, деінституціоналізція мала нехороші наслідки, в основному тому, що робота відповідних служб на місцях, як правило, далека від нормальної.
Ріс. 16.1. Пацієнти психіатричних лікарень. За останні 35 років кількість пацієнтів, які лікуються в психіатричних клініках штатів і округів, скоротилася в кілька разів.
Також багато пацієнтів, чий стан у лікарні покращився, тож вони могли жити самостійно за наявності допомоги, не отримали після переходу на амбулаторне лікування адекватного догляду, допомоги в підборі друзів, житла та роботи. Як наслідок, вони вели ротаційне існування, знову і знову надходячи до лікарень у проміжках між невдалими спробами жити самостійно. Приблизно половина всіх пацієнтів, виписаних з державних лікарень, знову надійшла туди протягом року.
Деякі з виписаних пацієнтів практично не здатні утримувати себе самі або вести повсякденне життя без опікунської турботи; вони живуть у брудних, переповнених оселях або бродять вулицями. Растрепана людина, яка стоїть на розі, говорить сама з собою або невиразно щось вигукує, може бути однією з жертв деінституціоналізації. Іншою жертвою може бути жінка, яка весь свій скарб носить з собою в продуктовій сумці, проводить одну ніч на сходинках ділового будинку, а наступну - на станції метро. Щонайменше третина людей, які живуть на вулиці, - це люди, які страждають на той чи інший психічний розлад (Rossi, 1990).
Все частіше зустрічаються бездомні психічно хворі люди, особливо у великих містах, пробудили суспільний інтерес і стимулювали рух до реінституціоналізації. Якщо такі люди не можуть знову пристосуватися до суспільства, чи слід їх насильно ув'язнювати в психічну клініку? Одне з найбільш охоронюваних прав людини в демократичному суспільстві - це право на свободу. Важливо, щоб всяке рішення про поміщення в лікарню не порушувало його.
Ріс. 16.2. Відсоток тих, хто вчинив акти насильницької поведінки протягом минулого року. Люди, які страждають важкими психічними розладами, належать до групи підвищеного ризику за ймовірністю насильницької поведінки порівняно з людьми, які не мають психіатричного діагнозу (адаптовано з: Monahan, 1992).
Деякі фахівці вважають, що примусові дії виправдані, тільки якщо людина потенційно небезпечна для оточуючих. Ті рідкісні, але ретельно мусуються в пресі випадки, коли психічно хвора людина, у якої виник психотичний напад, нападала на людину, що стоїть поруч, породили страхи за громадську безпеку, Але буває важко визначити, небезпечна людина чи ні (Gardner et al., 1996; Lidz, Mulvey & Gardner, 1993). Хоча нам здається, що особи, які страждають серйозними психічними розладами, скоюють насильницькі злочини частіше, ніж нормальні люди (Monahan, 1992) (рис. 16.2), думки експертів з приводу того, чи може будь-який ^ ід, який страждає психічним розладом, зробити насильницький злочин, настільки ж часто виявляються помилковими, наскільки і вірними (Monahan & Walker, 1990).
Ріс. 16.2. Відсоток тих, хто вчинив акти насильницької поведінки протягом минулого року. Люди, які страждають важкими психічними розладами, належать до групи підвищеного ризику за ймовірністю насильницької поведінки порівняно з людьми, які не мають психіатричного діагнозу (адаптовано з: Monahan, 1992).
Крім того, в нашій правовій системі передбачено захист людини від превентивного затримання. Людина вважається невинуватою, поки суд не доведе її провину, і ув'язнених випускають з місць ув'язнення, незважаючи на дані статистики, що більшість з них скоять нові злочини. Хіба не повинні психічно хворі користуватися тими ж правами? І як бути з людиною, у якої є установка на саморуйнування і яка для себе небезпечніша, ніж для інших? Чи слід його укладати в лікарню? Ці складні питання ще належить вирішити.
Крім юридичних питань залишається і сама проблема догляду за психічно хворими людьми. Суспільству доведеться захотіти заплатити за відповідне лікування людей з психічними розладами. Багато з них охоче самі звернулися б за лікуванням, але на хороше лікування у них немає грошей.
Психотерапевтичні професії
Чи проходить людина психотерапію в лікарні, громадському центрі психічного здоров'я або в приватному закладі, з ним можуть працювати фахівці декількох профілів.
Психіатр має ступінь доктора медицини (М. D.) і пройшов трирічне стажування (після медичної школи) в закладі психічного здоров'я, під час якого він навчався методам діагностики аномальної поведінки, лікарської терапії та психотерапії. Як лікар, психіатр має право наказувати лікування, а в багатьох штатах і давати направлення в лікарню.
Терміном «психоаналітик» позначають людей, які отримали спеціальну підготовку в інституті психоаналізу і навчилися методам і теоріям, що ведуть початок від Фрейда. Таке навчання зазвичай триває кілька років, протягом яких учні повинні самі зазнати психоаналізу, а також вилікувати кількох клієнтів психоаналітичними методами під керівництвом методиста. До недавнього часу більшість інститутів психоаналізу вимагали від своїх випускників мати ступінь доктора медицини. Тому більшість психоаналітиків є психіатрами. Однак переважна більшість психіатрів психоаналітиками не є.
Психологи, які працюють в якості терапевтів, пройшли додаткову підготовку з клінічної, консультаційної або шкільної психології. Зазвичай вони мають ступінь доктора філософії (Ph. D.) або психології (Psy. D.). Ступінь доктора філософії означає навчання веденню досліджень, а також діагностиці та психотерапії. Доктор психології - більш прикладний ступінь і означає в основному вміння проводити діагностику і психотерапію. Для отримання будь-якого з цих ступенів потрібно 4-5лет аспірантури плюс не менше року інтернатури. Крім того, в більшості штатів психолог повинен скласти іспити на отримання ліцензії або сертифіката.
Клінічні психологи працюють з тими людьми, хто страждає найрізноманітнішими психічними розладами. Консультуючі психологи більше зосереджені на проблемах пристосування і часто спеціалізуються в конкретних областях, таких як навчання, шлюб або сім'я. Шкільні психологи займаються молоддю, у якої є проблеми з успішністю.
Психіатричні соціальні працівники пройшли дворічну підготовку з випускним ступенем майстра (М. S. W.), яка передбачає навчання веденню інтерв'ю, психотерапії та застосування методів лікування в домашній обстановці або соціальній групі. Психіатричного соціального працівника часто закликають зібрати інформацію про домашню ситуацію пацієнта або сприяти йому в отриманні допомоги з громадських джерел (лікарень, клінік і соціальних агентств).
Іноді такі фахівці працюють групами. Психіатр наказує психотерапевтичні процедури і стежить за їх правильним проведенням; психолог спостерігає того ж клієнта індивідуально або в групі психотерапії; соціальний працівник стежить за домашнім середовищем і діє як посередник у взаємодії групи і клієнта. У психолічебницях є четвертий тип фахівця - психіатрична сестра. Це різновид професії доглядальниці, що вимагає спеціальної підготовки в розумінні та лікуванні психічних розладів. У нашому обговоренні методів психотерапії ми не даємо визначення професії психотерапевта; ми припускаємо, що психотерапевтами є отримали відповідну підготовку і компетентні представники всіх цих спеціальностей.
Методи психотерапії
Психотерапією називається лікування психічних розладів психологічними засобами (на відміну від медичних або біологічних). За цим терміном стоїть ряд методів, спрямованих на зміну поведінки, мислення та емоцій у індивідів з емоційними розладами, так щоб у них сформувалися більш корисні навички подолання стресу і спілкування з оточуючими. Деякі психотерапевти (психоаналітики, наприклад) вважають, що модифікація поведінки залежить від розуміння індивідом його несвідомих мотивів і конфліктів. Інші зосереджені на зміні звичних схем мислення і поведінки (наприклад, ті, хто застосовує поведінкову або когнітивно-поведінкову терапію). Незважаючи на відмінності в методах, у більшості напрямків психотерапії є певні загальні основи. До них належить встановлення зв'язку між клієнтом (пацієнтом) і психотерапевтом. Клієнта заохочують вільно обговорювати інтимні інтереси, емоції і переживання без страху, що психотерапевт їх засудить або обдурить довіра. Терапевт, у свою чергу, проявляє співчуття і розуміння, породжує довіру і намагається допомогти клієнту виробити більш успішні способи справлятися зі своїми проблемами. Див.