Вивихи плеча (плечового суглоба) - види, причини та симптоми, діагностика, методи вправлення, хірургічне лікування та реабілітація

Вивих плеча являє собою досить поширене, як правило, зворотне пошкодження плечового суглоба, в результаті якого людина втрачає можливість здійснювати весь об'єм рухів верхньою кінцівкою. Залежно від обсягу, причини, давності пошкодження, а також наявності або відсутності ускладнень, виділяють різні види вивиху плечового суглоба, які, відповідно, вимагають різних підходів до лікування та подальшої реабілітації. Вивихи, як правило, є зворотними пошкодженнями суглоба, тобто, їх можна усунути повністю, відновивши і нормальну анатомічну структуру органу, і її функції.

Визначення та загальна характеристика вивиху плеча правої або лівої руки

Для позначення вивиху плеча також часто використовують терміни «» вивих плечового суглоба «» або «» вивих у плечовому суглобі «». Всі три терміни є синонімами і позначають один і той же патологічний стан плечового суглоба. Під вивихом плеча розуміють такий стан, при якому відбувається розбіжність поверхонь головки плечової кістки і суглобової западини лопатки, які в нормі досить близько підігнані один до одного. Якщо в нормі між поверхнями головки плечової кістки і суглобовою впадиною лопатки є лише невелика щілина, що забезпечує вільний рух в суглобі, то при вивиху цей маленький зазор стає набагато більше. У результаті об'єм рухів у суглобі істотно зменшується, оскільки неправильне положення поверхонь не дає їх здійснювати. Адже в суглобі всі поверхні за формою і розмірами ретельно підігнані один до одного, і якщо їх взаємне розташування хоча б трохи змінюється, суглобове зчленування перестає нормально функціонувати. Подібне визначення вивиху є класичним і повною мірою відображає загальну суть патологічного стану суглоба. Однак, щоб добре і наочно уявляти собі, що являє собою вивих плечового суглоба, необхідно знати його анатомічну будову. Отже, плечовий суглоб утворений двома поверхнями - головкою плечової кістки і суглобовою западиною лопатки. Головка плечової кістки - це шароподібна освіта на одному з її кінців, а западина лопатки - це виїмка округлої форми. Причому розмір і форма виїмки лопатки відповідає таким у головки плечової кістки. Завдяки відповідності форми і розміру головка плечової кістки ідеально входить в суглобову западину лопатки, як кулька в підшипник (див. малюнок 1), і тому може здійснювати різноманітні рухи. Малюнок 1 - Будова плечового суглоба. Щоб мати можливість рухатися, голівка плечової кістки і суглобова поверхня лопатки з'єднані не щільно, між ними є вузька щілина, заповнена особливою рідиною, що виконує роль своєрідної фізіологічної мастила. Суглоб укріплений зв'язками і сухожиллями, які утримують поверхні головки і виїмки в необхідному положенні. Але якщо внаслідок якихось причин відбувається розбіжність головки плечової кістки і суглобової западини лопатки в різні боки і збільшення щілини між ними, то суглоб втрачає можливість рухатися в нормальному режимі. Саме такий стан і називається вивихом (див. малюнок 2). Малюнок 2 - Вивих плечового суглоба (на картинці праворуч зображено нормальну будову суглоба, а ліворуч - її вивих). Оскільки лівий і правий плечовий суглоб влаштовані абсолютно однотипно, то і вивихи в них також утворюються однаково. Більш того, вивихи правого і лівого плечових суглобів нічим не відрізняються один від одного і не мають будь-яких особливостей, тому будемо розглядати їх спільно. Вивихи плеча зустрічаються у дорослих людей у половині випадків від усіх фіксованих вивихів, що обумовлено особливостями будови суглоба і великим об'ємом рухів у ньому.

Вивих плеча - фото

На цій фотографії зображено зовнішній вигляд правого вивихнутого плеча.

Класифікація та коротка характеристика різних видів вивихів плеча

Залежно від причин, характеру та наявності ускладнень, вся сукупність вивихів плечового суглоба класифікується на такі різновиди: 1. Вроджені вивихи плеча; 2. Придбані вивихи плеча: Придбані вивихи плеча діляться на: 1. Травматичні вивихи:

• Неускладнені вивихи;
• Ускладнені вивихи.

2. Нетравматичні вивихи (звичні):

• Довільний вивих;
• Хронічний патологічний вивих.

Вроджені вивихи плеча зустрічаються відносно рідко і є наслідком родової травми, отриманої дитиною при проходженні через лонне зчленування. Діагностика та лікування вроджених вивихів плеча здійснюється безпосередньо в родовому залі відразу після появи дитини на світ лікарем-неонатологом або дитячим травматологом. Придбані вивихи плеча порівняно з вродженими становлять незрівнянно велику групу, оскільки зустрічаються частіше і обумовлені різними факторами, а не тільки родовими травмами. Саме придбані вивихи становлять близько 80% від усіх випадків, а решта 20% припадають на частку вроджених. Придбані вивихи, в свою чергу, в залежності від природи фактора, що спровокував їх, підрозділюються на дві великі групи - травматичні і нетравматичні. До нетравматичних відносять довільний і патологічний (хронічний) вивих плеча. А травматичні діляться на два різновиди - ускладнені та неускладнені вивихи плеча. Відповідно, неускладнені вивихи являють собою ізольовану травму плечового суглоба, при якій навколишні тканини і анатомічні структури не пошкоджені, що дозволяє усунути проблему простим вправленням. Ускладнені вивихи становлять значно більш різноманітну групу, в яку включені вивихи, що поєднуються з пошкодженням навколишніх тканин і структур, що унеможливлює просте вправлення. Так, до ускладнених травматичних вивихів плеча відносять такі можливі варіанти:

• Відкритий вивих з пошкодженням нервів і судин;
• Вивих з пошкодженням сухожиль;
• Вивих з переломом кісток або хрящів (переловивих);
• Патологічні повторювані вивихи;
• Застарілий вивих;
• Звичний вивих.

Залежно від давності отриманої травми, вивихи підрозділюються на три види: 1. Свіжий вивих (травма була отримана протягом трьох найближчих днів); 2. Несвіжий вивих (травма була отримана протягом трьох найближчих тижнів); 3. Застарілий вивих (травма була отримана більше трьох тижнів тому). Залежно від локалізації та напряму розбіжності поверхонь, вивихи плеча підрозділюються на наступні три різновиди: 1. Передній вивих (відзначається в 90% випадків) являє собою зміщення головки плечової кістки в напрямку ключиці і вглиб під лопатку. Оскільки головка плечової кістки при даному виді вивиху заходить під дзьобовий відросток лопатки, то його часто називають підклювовидним. Однак якщо головка плечової кістки сильніше зміщується в область ключиці, а не під лопатку, то такий варіант пошкодження називають підключичним вивихом. При такому вивиху плече дещо відведено вбік. 2. Задній вивих (зустрічається в 2% випадків) являє собою відрив головки плечової кістки від зв'язок і сухожиль, які її утримують в нормальному положенні, і зміщення одночасно вгору (до голови) і до спини. Такий вивих зазвичай виникає при падінні на витягнуту вперед руку. При цьому вивиху плече відведено, зігнуто і злегка розгорнуто зовні.

3. Нижній вивих (зустрічається у 8% випадків) являє собою зміщення головки плечової кістки вниз, у бік ніг. При такому вивиху людина не може опустити руку вниз і змушена тримати її над головою. При нижньому вивиху рука відведена від тіла, а людина злегка нахиляє тулуб в її бік, утримуючи здоровою рукою. Розгляньмо коротку характеристику різних видів вивихів у плечовому суглобі.

Травматичний вивих плечаТравматичний вивих плеча завжди викликається якимось ушкоджувальним фактором, наприклад, падінням на пряму руку, ударом в область плечового суглоба з боку спини або грудей тощо. В результаті впливу пошкоджувального фактора відбувається розрив капсули суглоба з його подальшим вивихом.

Первинний вивих плеча

Первинний вивих плеча являє собою пошкодження, що виникло вперше в житті. При цьому не має значення тип вивиху (травматичний або нетравматичний), а тільки його виникнення перший раз.

Застарілий вивих плеча

Застарілий вивих плеча являє собою пошкодження, що сталося більше трьох тижнів тому, і не усунене належним чином. Фактично, під застарілим вивихом плеча розуміється такий його стан, який сформувався протягом деякого часу після вивихання без подальшого вправлення. Іншими словами, якщо людина отримала вивих плеча і не вправила його, то через кілька тижнів біль вщухне, м'язи і зв'язки атрофуються, кінцівка прийме вимушене положення, а її рухливість істотно обмежиться. Саме такий стан і називається застарілим вивихом плеча.

Звичний вивих плечаЗвичний вивих плеча являє собою повторні, часто відбуваються вивихи суглоба, який раніше був пошкоджений. Звичний вивих плеча зазвичай розвивається при ушкодженнях нервово-судинного пучка, переломі суглобової западини, тріщині суглобової губи та ін. Також часто причиною звичного вивиху є неправильне лікування первинного травматичного вивиху, в результаті якого капсула, м'язи і зв'язки заживають з формуванням рубців, що порушують нормальну анатомічну будову і співвідношення структур суглоба. Результатом такого порушення нормальної анатомії суглоба є розвиток його нестабільності зі звичними вивихами. Звичні вивихи існують довгий час - протягом місяців і років. Причому чим частіше вони виникають, тим менше зусилля потрібно для формування подальшого вивиху. Однак одночасно спрощується і спосіб їх вправлення.

Відкритий вивих з пошкодженням нервів і судин або сухожиль

При таких вивихах кістки, які стрімко розходяться, розривають нерви, кровоносні судини та сухожилля. Вивих з подібними ускладненнями необхідно усувати виключно за допомогою хірургічної операції, в ході якої лікар відновить цілісність всіх розірваних тканин і додасть суглобу правильне анатомічне положення.

Вивих з переломом кісток або хрящів (переловиних)

Переловивих зустрічається відносно рідко і є важкою травмою. У таких випадках доводиться вдаватися до вправлення вивиху і одночасного зіставлення зламаних кісток або хрящів. Якщо вдається, то дані маніпуляції проводять без операції. Але якщо відновлення правильного положення суглоба і зламаних частин кістки або хряща через шкіру і м'язи неможливо, то вдаються до хірургічної операції.

Патологічні повторювані вивихи

Патологічні повторювані вивихи зазвичай пов'язані з будь-яким захворюванням сполучної тканини, кісток або суглоба, які є причинами його нестабільності. У такому випадку після вправлення вивихнутого суглоба і повного відновлення структури тканин вони не знаходять належної міцності та еластичності, що і є причинним фактором формування повторного вивиху при появі відповідного впливу, наприклад, різкого махового руху з великою амплітудою, падіння на витягнуту руку тощо.

Довільний вивих

Довільний вивих являє собою пошкодження суглоба нетравматичного характеру, що викликається якимись буденними діями або рухами. У цьому випадку причинами вивиху є різні фактори, що роблять суглоб нестабільним, наприклад, розтягнення зв'язок, тріщина кісток тощо.

Хронічний патологічний вивих

Хронічний патологічний вивих формується на тлі ураження тканин плечового суглоба при будь-яких захворюваннях, наприклад, пухлинах, остеомієлітах, туберкульозі, остеодистрофії тощо.

Симптоми вивиху плеча Незважаючи на досить широкий спектр різновидів вивихів плеча, їх симптоми практично завжди однакові. Певні відмінності в симптоматиці є тільки у недавніх і застарілих вивихів. Тому симптоми вивиху плеча розділимо на дві великі групи - при недавньому і при застарілому пошкодженні. Будь-який свіжий або недавній вивих плеча супроводжується болем різного ступеня інтенсивності, яка є обов'язковим симптомом пошкодження. Причому чим більший обсяг пошкоджень тканин суглоба, тим сильніший біль, який відчуває людина при вивиху. Через біль людина намагається утримувати руку на боці пошкодження, намагаючись зафіксувати в несильному відведенні від тіла з одночасним відхиленням кпереду. Іншими найбільш характерними ознаками вивиху плеча є обмеження його функцій і деформація. Деформований суглоб може приймати різну форму - випуклу, впалу, кутувату тощо. Зовнішній вигляд суглоба ненормальний, відрізняється від неушкодженого плеча, що помітно неозброєним поглядом. Однак найбільш часто деформація плеча при вивиху полягає в його втіленні в передньо-задньому напрямку з одночасним сильним випинанням лопатки з поглибленням під нею. Така деформація надає суглобу дуже характерний вид. При вивиху плеча людина не може виробляти будь-які рухи рукою, пов'язані з цим суглобом. Якщо спробувати зробити прості пасивні рухи, то з'явиться характерний пружинний опір. Узагальнюючи вищевикладене, можна сказати, що найбільш характерними симптомами вивиху плеча є такі ознаки:

• Біль в області плеча, руки, лопатки і ключиці;
• Набряк плечового суглоба;
• Обмеження рухів у суглобі (людина може здійснювати тільки невеликі за обсягом і амплітуді пружинні рухи);
• Деформований зовнішній вигляд плечового суглоба, відмінний від такого у другого неушкодженого плеча;
• Набряк у ділянці суглоба;
• При запозиченні або пошкодженні нервів можлива поява болю колючого характеру, оніміння руки і синців в безпосередній близькості від суглоба;
• Порушення чутливості в пензлі, плечі та передпліччі руки, поєднаної з вивихнутим суглобом.

При застарілому вивиху відбувається ущільнення капсули суглоба, внаслідок чого тканини стають товщими і щільнішими, і втрачають свою еластичність. Крім того, неупрямований вивих є джерелом хронічного уповільненого запального процесу, в результаті якого в порожнині суглоба утворюється велика кількість фіброзних тяжів. Дані тяжкі ніби обростають поверхні кісток, що утворюють плечовий суглоб, і формують щільне зрощення всієї внутрішньої порожнини суглобової капсули. У результаті зрощення кісток, що утворюють суглоб, він повністю втрачає свої функції і фіксується в неправильному анатомічному положенні. Такий застарілий вивих вже не болить, але не дозволяє здійснювати нормальні рухи в суглобі. Тому основними ознаками застарілого вивиху є деформація суглоба і обмеження рухів у нім. Крім того, такий вивих неможливо вправити без хірургічної операції, оскільки утворилася велика кількість фіброзних тяжів, що заважають переміщенню кісток в нормальне анатомічне положення.

Причини вивиху плеча

Причини вивиху будь-якого виду можуть бути такими:

• Травма (наприклад, удар, падіння на руку тощо);
• Захворювання суглобів, що протікають з руйнуванням суглобових поверхонь зчленованих кісток;
• Вроджені аномалії кісток і суглобів, наприклад, гіперподвижність, дрібна лопаткова западина тощо;
• Неправильне вправлення вивиху.

Біль після вивиху плеча

Біль після вивиху плеча буває досить сильним, гострим, але локалізованим в області суглоба і практично не поширюється на навколишні тканини. Больове відчуття посилюється при спробах зробити будь-який рух рукою або плечем. Безпосередньо в процесі вправлення вивиху людина може відчувати дуже сильний, гострий і практично нестерпний біль, тому рекомендується проводити дану маніпуляцію з використанням анестезії. Якщо не застосовувати анестезію, то через сильний біль людина буде інстинктивно напружувати м'язи, і вправлення вивиху може стати неповним або неправильним, що створить умови для звичних вивихів у майбутньому. Після вправлення вивиху біль зменшиться, але повністю вщухне тільки через 2 - 4 місяці. Причому больове відчуття буде зменшуватися поступово, повільно сходячи нанівець. Після вправлення вивиху біль, що залишився, пов'язаний з розтягненням зв'язок і сухожиль. І поки дані структури, що зміцнюють і утримують суглоб в нормальному положенні, не скоротяться до своїх звичайних розмірів, біль буде відчуватися людиною. Тобто, після вивиху суглоба біль буде таким же, як і після розтягнення м'язів або зв'язок.

Як визначити вивих плеча (діагностика) Діагностика вивиху плеча ґрунтується на результатах огляду, промацування та рентгена пошкодженого суглоба. У сумнівних випадках для уточнення вивиху застосовують комп'ютерну та магнітно-резонансну томографію. Під час огляду лікар виявляє видиму деформацію плечового суглоба і намагається встановити, де виявилися його частини. Після візуального огляду травматолог приступає до акуратного відчупування вивихнутого плечового суглоба з метою встановлення місцезнаходження головки плечової кістки. Головка має округлу шароподібну форму, тому добре видна і промацується під шкірним покривом. При будь-якому вивиху головка плечової кістки може виявитися зрушена до спини під лопатку, до грудей під ключицю або вниз. Потім лікар бере руку з пошкодженим суглобом і намагається здійснити їй якийсь невеликий рух. При вивиху буде відчуватися пружинний опір. При спробі здійснити прямої опущеної вздовж тіла рукою круговий рух проти годинникової стрілки відбувається одночасний поворот стирчачої, вивихнутої головки плечової кістки. Рухи пальцями і в ліктьовому суглобі при вивиху плеча не страждають і зберігаються в повному обсязі. Під час діагностики вивиху плечового суглоба обов'язково слід перевірити його реакцію на рухи і шкірну чутливість, оскільки подібна травма часто ускладнюється пошкодженням нервів. Крім того, необхідно обов'язково намацати пульс на артерії передпліччя в безпосередній близькості від долоні і визначити його силу. Якщо пульс слабший, ніж на здоровій руці, то це свідчить про пошкодження кровоносних судин, що також часто буває при вивихах плеча. Таким чином, ознаками, що дозволяють розпізнати вивих плеча, є такі:

• Деформований плечовий суглоб;
• Характерний пружинний опір при спробах здійснити рух у вивихнутому суглобі;
• Обертання головки плечової кістки одночасно з поворотом навколо своєї осі витягнутої і прямої руки;
• Збереження рухів у пальцях і ліктьовому суглобі.

Однак для уточнення діагнозу вивиху плеча, встановленого на підставі вищевказаних ознак, необхідно зробити рентген, який крім підтвердження діагностичного припущення дозволить точно побачити розташування кісток щодо один одного. Це, в свою чергу, дозволить лікарю визначити найбільш ефективну і малотравматичну тактику для подальшого вправлення вивиху. При звичному вивиху плеча, як правило, конфігурація суглоба не деформована, але рухи в ньому істотно обмежені. Ознаками звичного вивиху є різні обмеження руху в плечовому суглобі, звані симптомами Вайнштейна, Бабича і Степанова. Сімптом Вайнштейна полягає в тому, що людину просять підняти в сторони обидві руки на 90^o, після чого зігнути їх у ліктях під прямим кутом. Потім людину просять спробувати підняти передпліччя максимально вгору. При звичному вивиху плеча обсяг руху менший, ніж на неушкодженій стороні. Сімптом Бабича полягає в тому, що при спробі лікаря здійснити рух рукою людини, він протидіє і намагається керувати ними самостійно. Сімптом Степанова перевіряється в положенні людини лежачи на спині. Хворого просять витягнути руки вздовж тіла і покласти їх долонями на поверхню кушетки. Потім просять людину повернути руки таким чином, щоб тильна сторона долонь торкнулася поверхні кушетки. При наявності звичного вивиху плеча людина не дотягується тильною стороною долоні до кушетки. Крім того, при звичному вивиху плеча лікарю або іншій людині легко вдасться опустити руку, підняту в бік, незважаючи на активні спроби опору. Руку зі здоровим плечовим суглобом не вдасться опустити до тулуба, якщо людина активно цьому протидіє. Для підтвердження вивиху плеча, запідозреного на підставі перелічених ознак, необхідно обов'язково зробити рентген.

Загальні принципи лікування

Лікування вивиху плеча спрямоване на відновлення нормальної структури плечового суглоба. Дана мета лікування може бути досягнута різними методиками вправлення вивиху або за допомогою хірургічного втручання, тому всю сукупність способів терапії вивихів плеча підрозділюють на дві великі категорії - консервативні та оперативні. До консервативних методів відносять кілька способів вправлення вивиху, а до оперативних - різні види пластичних хірургічних втручань, в ході яких лікар видаляє зайві пошкоджені або запалені тканини і формує з решти нормальний суглоб. Після вправлення або операції, коли плечовий суглоб придбав свою нормальну анатомічну структуру, необхідно обмежити його руху аж до повного загоєння і відновлення всіх тканин, яке займає від 4 до 6 тижнів. Для іммобілізації суглоба (обмеження його рухливості) людині накладають лонгету Турнера або косинкову пов'язку на 3 - 6 тижнів, а для якнайшвидшого відновлення тканин призначають курс фізіотерапії (УВЧ, електрофорез з анестетиками, лікувальна фізкультура тощо).

Розглянемо методи вправлення вивиху, виробництва хірургічної операції та подальшої реабілітації в окремих розділах.

Вправляння вивиху плечаВправляти вивих плеча слід якомога швидше після його формування. Вправлення вивиху обов'язково необхідно робити із застосуванням знеболювання. Залежно від стану людини може застосовуватися загальне або місцеве знеболювання. Найбільш простим і ефективним методом знеболювання для вправлення вивиху плеча є провідникова анестезія по Мєшкову. Для її виробництва посаджують людину на стілець, просять повернути голову до здорового плеча і знаходять точку під нижнім краєм ключиці на кордоні її середньої і зовнішньої третин. У цю точку вводять розчин Новокаїна, чекають 5 - 10 хвилин поки не настане анестезія, після чого приступають до вправлення вивиху будь-яким доступним методом. Існує більше десяти способів вправлення вивиху плеча, серед яких найбільш простими, мінімально травматичними і максимально ефективними є наступні:

• Спосіб Кохера. Спочатку лікар захоплює пошкоджену руку за нижню третину плеча і куп'ястя, згинає в лікті під прямим кутом, після чого одночасно потягуючи по осі плеча притискає її до тулуба. Асистент у момент здійснення руху повинен притримувати плече людини, щоб воно не піднімалося. Потім лікар розгортає зігнуте в лікті передпліччя зовні, так, щоб лікоть опинився спрямований у бік живота. Після цього знову повертають руку таким чином, щоб лікоть опинився спрямований вперед (перед животом). На завершення руку знову повертають так, щоб лікоть опинився біля живота.
• Спосіб Джанелідзе. Людині пропонують лягти на край кушетки, столу або ліжка або ж сісти на стілець таким чином, щоб пошкоджена рука вільно звішувалася з краю вниз. У такій позі людина повинна полежати 10 - 15 хвилин, щоб розслабилися м'язи, після чого лікар згинає руку в лікті під прямим кутом і тягне її вниз, одночасно тиснучи на передпліччя і повертаючи його по черзі батоги і зовні.
• Спосіб Мухіна-Мота застосовний при будь-якому варіанті вивиху. Людину саджають на стілець або укладають на кушетку, після чого лопатку збоку