Чому лікарі, помираючи, відмовляються від реанімації

Доктор медицини з Південної Каліфорнії Кен Мюррей розповів, чому багато лікарів носять кулони з написом «Не відкачувати», і чому вони воліють вмирати від раку вдома.

Йдемо тихо

- Багато років тому, Чарлі, шановний лікар-ортопед і мій наставник, виявив у себе в животі якусь грудку. Йому зробили діагностичну операцію. Підтвердився рак підшлункової залози.

Діагностику проводив один з кращих хірургів країни. Він запропонував Чарлі лікування і операцію, яка дозволяла потроїти термін життя з таким діагнозом, хоча якість життя при цьому була б низькою.

Чарлі ця пропозиція не зацікавила. Він виписався з лікарні наступного дня, закрив свою лікарську практику і більше жодного разу не прийшов до шпиталю. Замість цього він присвятив весь свій час родині. Його самопочуття було хорошим, наскільки це можливо при діагнозі рак. Чарлі не лікувався хіміотерапією, ні радіацією. Через кілька місяців він помер вдома.

Цю тему рідко обговорюють, але лікарі теж помирають. І вони помирають не так, як інші люди. Дивовижно, наскільки рідко лікарі звертаються за медичною допомогою, коли справа наближається до кінця. Лікарі борються зі смертю, коли справа йде про їх пацієнтів, але дуже спокійно ставляться до власної смерті. Вони точно знають, що станеться. Вони знають, які варіанти у них є. Вони можуть собі дозволити будь-який вид лікування. Але вони йдуть тихо.

Природно, лікарі не хочуть вмирати. Вони хочуть жити. Але вони досить знають про сучасну медицину, щоб розуміти межі можливостей. Вони також достатньо знають про смерть, щоб розуміти, чого найбільше бояться люди - смерті в муках і на самоті. Лікарі говорять про це зі своїми сім'ями. Лікарі хочуть бути впевнені, що коли прийде їх година, ніхто не буде героїчно рятувати їх від смерті, ламаючи ребра в спробі оживити непрямим масажем серця (а це саме те, що відбувається, коли масаж роблять правильно).

Практично всі медпрацівники хоча б раз були свідками «марного лікування», коли не було ніякої ймовірності, що смертельно хворому пацієнту стане краще від останніх досягнень медицини. Але пацієнту спаровують живіт, навтикають у нього трубок, підключають до апаратів і отруюють ліками. Саме це відбувається в реанімації і коштує десятки тисяч доларів на добу. За ці гроші люди купують страждання, які ми не причинимо навіть терористам.

Лікарі не хочуть вмирати. Вони хочуть жити. Але вони досить знають про сучасну медицину, щоб розуміти межі можливостей

Я збився з рахунку, скільки разів мої колеги говорили мені приблизно наступне: «Пообіцяй мені, що якщо ти побачиш мене в такому стані, ти не будеш нічого робити». Вони говорять це на повному серйозі. Деякі медики носять кулони з написом «Не відкачувати», щоб лікарі не робили їм непрямий масаж серця. Я навіть бачив одну людину, яка зробила собі таке татуювання.

Лікувати людей, завдаючи їм страждань, болісно. Лікарів навчають не показувати свої почуття, але між собою вони обговорюють те, що переживають. «Як люди можуть так катувати своїх рідних?» - питання, яке переслідує багатьох лікарів. Я підозрюю, що вимушене заподіяння страждань пацієнтам за бажанням сімей - одна з причин високого відсотка алкоголізму і депресії серед медпрацівників порівняно з іншими професіями. Для мене особисто це була одна з причин, через яку останні десять років я не практикую в стаціонарі.

Доктор, зробіть все

Що сталося? Чому лікарі прописують лікування, яке вони б ніколи не прописали самі собі? Відповідь, проста чи не дуже, - пацієнти, лікарі та система медицини в цілому.

Пацієнту спаровують живіт, навтикають у нього трубок і отруюють ліками. Саме це відбувається в реанімації і коштує десятки тисяч доларів на добу. За ці гроші люди купують страждання

Уявіть таку ситуацію: чоловік знепритомнів, і його привезли швидкою в лікарню. Ніхто не передбачав цього сценарію, тому заздалегідь не було обумовлено, що робити в подібному випадку. Ця ситуація типова. Родичі налякані, вражені і плутаються в різноманітних варіантах лікування. Голова йде кругом.

Коли лікарі запитують «Чи хочете ви, щоб ми» зробили все «?», - рідні кажуть «так». І починається пекло. Іноді сім'я насправді хоче «зробити все», але найчастіше рідні просто хочуть, щоб було зроблено все в розумних межах. Проблема полягає в тому, що обивателі часто не знають - що розумно, а що ні. Заплутані і скорботні, вони можуть і не запитати або не почути, що говорить лікар. Але лікарі, яким наказано «зробити все», будуть робити все, не міркуючи, розумно це, чи ні.

Такі ситуації трапляються часто-густо. Справа посилюється часом абсолютно нереалістичними очікуваннями про «могутність» лікарів. Багато хто думає, що штучний масаж серця - безпрограшний спосіб реанімації, хоча більшість людей все одно вмирають або ж виживають глибокими інвалідами (якщо вражається мозок).

Я прийняв сотні пацієнтів, яких привозили до мене в лікарню після реанімації штучним масажем серця. Лише один з них, здоровий чоловік зі здоровим серцем, вийшов з лікарні на своїх двох. Якщо пацієнт серйозно хворий, старий, у нього смертельний діагноз, ймовірності хорошого результату реанімації майже не існує, при цьому ймовірність страждань - майже 100%. Брак знань і нереалістичні очікування призводять до поганих рішень про лікування.

Звичайно ж, не тільки родичі пацієнтів винні в ситуації, що склалася. Самі лікарі роблять марне лікування можливим. Проблема полягає в тому, що навіть лікарі, які ненавидять марне лікування, змушені задовольняти бажання пацієнтів та їхніх родичів.

Вимушене заподіяння страждань пацієнтам за бажанням сімей - одна з причин високого відсотка алкоголізму і депресії серед медпрацівників порівняно з іншими професіями

Уявіть: родичі привезли літню людину з несприятливим прогнозом у лікарню, ридають і б'ються в істериці. Вони вперше бачать лікаря, який лікуватиме їх близького. Для них він - таємничий незнайомець. В таких умовах вкрай складно налагодити довірчі відносини. І якщо лікар починає обговорювати питання про реанімацію, люди схильні запідозрити його в небажанні возитися зі складним випадком, економії грошей або свого часу, особливо якщо лікар не радить продовжувати реанімацію.

Не всі лікарі вміють розмовляти з пацієнтами зрозумілою мовою. Хтось дуже категоричний, хтось грішить снобізмом. Але всі лікарі стикаються зі схожими проблемами. Коли мені потрібно було пояснювати родичам хворого про різні варіанти лікування перед смертю, я якомога раніше розповів їм тільки про ті можливості, які були розумні в даних обставинах.

Якщо рідні пропонували нереалістичні варіанти, я простою мовою доносив до них всі негативні наслідки такого лікування. Якщо сім "я все ж наполягала на лікуванні, яке я вважав безглуздим і шкідливим, я пропонував перевести їх у відання іншого лікаря або іншу лікарню.

Лікарі відмовляються не від лікування, а від переліковування

Чи потрібно було бути наполегливішим, переконуючи родичів не лікувати смертельно хворих пацієнтів? Деякі випадки, коли я відмовився лікувати пацієнта і передав їх іншим лікарям, досі переслідують мене.

Одна з моїх улюблених пацієнток була юристом зі знаменитого політичного клану. У неї була важка форма діабету і жахливе кровообіг. На нозі - болюча рана. Я намагався зробити все, щоб уникнути госпіталізації та операції, розуміючи, наскільки небезпечні лікарні і хірургічне втручання для неї.

Вона все ж пішла до іншого лікаря, якого я не знав. Той лікар майже не знав історію хвороби цієї жінки, тому він вирішив прооперувати її - шунтувати тробмозні судини на обох ногах. Операція не допомогла відновити кровотік, а післяопераційні рани не заживали. На ступнях пішла гангрена, і жінці ампутували обидві ноги. Через два тижні вона померла в знаменитій лікарні, де її полікували.

І лікарі, і пацієнти часто стають жертвами системи, яка заохочує надмірне лікування. Лікарі в деяких випадках отримують плату за кожну процедуру, яку вони роблять, тому вони роблять все, що можна, незважаючи на те, допоможе процедура, або нашкодить, - просто з метою заробити. Набагато частіше все ж лікарі бояться, що сім'я пацієнта подасть до суду, тому роблять все, що просить сім'я, не висловлюючи своєї думки рідним пацієнта, щоб не було проблем.

І лікарі, і пацієнти часто стають жертвами системи, що заохочує надмірне лікування. Лікарі часом отримують плату за кожну процедуру, яку вони роблять, тому вони роблять все, що можна, незважаючи на те, допоможе процедура, або нашкодить

Система може зжерти пацієнта, навіть якщо він заздалегідь підготувався і підписав потрібні папери, де висловив свої переваги про лікування перед смертю. Один з моїх пацієнтів, Джек, хворів протягом багатьох років і пережив 15 серйозних операцій. Йому було 78. Після всіх перипетій Джек абсолютно однозначно заявив мені, що ніколи, ні за яких обставин не хоче опинитися на ІВЛ.

І ось одного разу у Джека стався інсульт. Його доставили в лікарню без свідомості. Дружини не було поруч. Лікарі зробили все можливе, щоб його відкачати, і перевели в реанімацію, де підключили до ІТЛ. Джек боявся цього найбільше в житті! Коли я дістався до лікарні, то обговорив побажання Джека з персоналом і його дружиною. На підставі документів, складених за участю Джека і ним підписаних, я зміг відключити його від апаратури, що підтримує життя. Потім я просто сів і сидів з ним. Через дві години він помер.

Незважаючи на те, що Джек склав всі потрібні документи, він все одно помер не так, як хотів. Система втрутилася. Більш того, як я дізнався пізніше, одна з медсестер накляузничала на мене за те, що я відключив Джека від апаратів, а значить - скоїв вбивство. Але оскільки Джек заздалегідь прописав всі свої побажання, мені нічого не було.

Люди, за якими доглядає хоспіс, живуть довше, ніж люди з такими ж хворобами, яких лікують у лікарні

І все ж загроза поліцейського розслідування вселяє жах у будь-якого лікаря. Мені було б легше залишити Джека в лікарні на апаратурі, що явно суперечило його бажанню. Я б навіть заробив побільше грошенят, а страхова компанія «Медікер» отримала б рахунок на додаткові $500,000. Не дивно, що лікарі схильні переліковувати.

Але себе лікарі все ж не переліковують. Вони щодня бачать наслідки переліковування. Майже кожна людина може знайти спосіб мирно померти вдома. У нас є безліч можливостей полегшити біль. Хоспісний догляд допомагає смертельно хворим людям провести останні дні життя комфортно і гідно, замість того, щоб страждати від марного лікування.

Дивовижно, що люди, за якими доглядає хоспіс, живуть довше, ніж люди з такими ж хворобами, яких лікують у лікарні. Я був приємно здивований, коли почув по радіо, що відомий журналіст Том Вікер «помер мирно вдома в оточенні сім'ї». Такі випадки, слава Богу, зустрічаються все частіше.

Кілька років тому у мого старшого двоюрідного брата Торча (torch - ліхтар, пальник; Торч народився вдома при світлі пальника) сталася судома. Як з'ясувалося, у нього був рак легенів з метастазами в мозок. Я поговорив з різними лікарями, і ми дізналися, що при агресивному лікуванні, що означало три-п'ять візитів до лікарні для хіміотерапії, він проживе близько чотирьох місяців. Торч вирішив не лікуватися, переїхав жити до мене і тільки приймав таблетки від набряку мозку.

Наступні вісім місяців ми жили в своє задоволення, прямо як у дитинстві. Вперше в житті з'їздили в Діснейленд. Сиділи вдома, дивилися спортивні передачі і їли те, що я готував. Торч навіть поправився на домашніх харчах. Його не мучили болю, а розташування духу було бойовим. Одного разу він не прокинувся. Три дні він спав у комі, а потім помер.

Торч не був лікарем, але він знав, що хотів жити, а не існувати. Чи не всі ми хочемо цього ж? Що стосується мене особисто, то мій лікар сповіщений про мої побажання. Я тихо піду в ніч. Як мій наставник Чарлі. Як мій двоюрідний брат Торч. Як мої колеги лікарі.