Наскільки ефективна психотерапія? Які методи кращі? На ці запитання нелегко відповісти. Дослідженню ефективності психотерапії перешкоджають кілька основних труднощів. Як вирішити, чи настало у людини поліпшення? Які валідні заходи покращення існують? Звідки ми знаємо, що було причиною змін? У цьому розділі ми коротко розглянемо дослідження, присвячені оцінці ефективності різних видів терапії.
Оцінка психотерапії
Оцінка ефективності психотерапії - важке завдання, оскільки треба врахувати дуже багато змінних. Наприклад, деяким людям з психологічними проблемами стає краще без будь-якого професійного лікування. Це явище називають спонтанною ремісією. При деяких психічних розладах поліпшення настає саме по собі, просто з плином часу - зовсім як звичайна застуда. Але частіше поліпшення, що настає за відсутності лікування, не спонтанно, а є результатом зовнішніх подій - зазвичай змін у життєвій ситуації чи допомоги іншої людини.
У багатьох людей з емоційними порушеннями, які не звертаються за професійною допомогою, поліпшення може настати за сприяння непрофесіонала, наприклад друга, вчителя або релігійного наставника. Такі одужання не можна вважати спонтанними, але оскільки вони не є результатом психотерапії, їх відносять до випадків спонтанної ремісії, частота яких коливається від 30 до 60%, залежно від того чи іншого досліджуваного розладу (Bergin & Lambert, 1978). Щоб взяти до уваги тих, у кого поліпшення настало б і без лікування, у всякій оцінці психотерапії слід порівнювати групу лікування з контрольною групою, що не проходила лікування. Психотерапія вважається успішною, якщо поліпшення після терапії більше будь-якого поліпшення, що настало без терапії за той же період. Етична проблема, пов'язана з тим, що хтось залишається без лікування, зазвичай знімається шляхом включення в контрольну групу індивідів зі списку тих, хто очікує лікування. Членів контрольної групи, що входять до списку очікуючих, опитують на початку дослідження, щоб зібрати інформацію про фоновий рівень, але лікування вони починають отримувати тільки після закінчення дослідження. На жаль, чим довше дослідження (і час, необхідний, щоб заміряти поліпшення, особливо при терапії з інсайтом), тим важче залишати людей у списку черговиків.
Другою основною проблемою оцінки психотерапії є вимірювання результату. Як вирішити, чи допомогла людині терапія? Не можна завжди покладатися на власні оцінки іда. Деякі люди кажуть, що їм стало краще, просто щоб доставити задоволення терапевту або переконати самих себе, що гроші витрачені не дарма. Оцінку лікування самим терапевтом як успішного теж не завжди можна вважати об'єктивним критерієм. У терапевта є законний інтерес оголосити, що клієнту краще. А іноді зміни, що спостерігаються терапевтом під час занять, просто не переносяться на ситуації реального життя. Отже, оцінка поліпшення повинна спиратися як мінімум на три незалежні показники: оцінку успіху клієнтом; оцінку терапевта; оцінку третьої сторони, наприклад членів сім'ї, друзів або клініциста, який не брав участі в лікуванні.
Незважаючи на ці труднощі, дослідники змогли провести безліч оцінок успішності психотерапії.
У 1952 році відомий англійський психолог Ганс Айзенк потряс психологічне співтовариство, коли, проаналізувавши дослідження, присвячені оцінці ефективності психотерапії, прийшов до висновку, що психотерапія не працює. Стан людей, які отримали психотерапевтичну допомогу, виявився не кращим, ніж тих, хто не пройшов психотерапію або змушений був очікувати своєї черги. Однак і кількість і якість досліджень з оцінки ефективності психотерапії, проведених до 1952 року, була недостатньо високою. Тому не дивно, що повідомлення Айзенка стимулювало велику кількість нових досліджень. Огляди таких досліджень, проведених протягом останніх 50 років, свідчать про те, що психотерапія все ж таки надає позитивний вплив і проходження терапії призводить до кращих результатів, ніж відсутність лікування або різні види плацебо (Lambert & Berlin, 1994; Luborsky, Singer & Luborsky, 1975; Smith, Glass & Miller, 1980; Wampoldetal., 1997).
Ріс. 16.5. Поліпшення в результаті психотерапії. На малюнку показана залежність частки пацієнтів з поліпшеннями від кількості сеансів індивідуальної психотерапії. Поліпшення оцінювалося незалежними дослідниками після закінчення лікування (за: Howard et al., 1986).
У 1980 році дослідники відшукали 475 опублікованих досліджень, де порівнювалася хоча б одна група лікування з контрольною групою. За допомогою складної статистичної процедури, званої метааналізом (див. розділ 6), вони визначили величину ефекту для кожного дослідження, порівнявши середню зміну, викликану лікуванням (у таких показниках, як самоповага, тривожність, успіхи в роботі та навчанні), із середнім у контрольній групі. Вони дійшли висновку, що в індивідів справи, які проходили терапію, йшли краще, ніж у тих, хто лікування не проходив. У середнього пацієнта, який пройшов курс психотерапії, було виявлено більше поліпшення, ніж у 80% пацієнтів контрольної групи (Smith, Glass & Miller, 1980).
Більш пізній огляд, в якому аналізувалася нова вибірка досліджень, дав аналогічні результати (Shapiro & Shapiro, 1982). Якщо подивитися на залежність показника поліпшення від кількості сеансів психотерапії (рис. 16.5), видно, що у проходили лікування груп показник поліпшення більш ніж перевищує показник поліпшень при спонтанній ремісії. До восьмого сеансу терапії приблизно у половини пацієнтів настають вимірювані поліпшення, а до кінця 6 місяців щотижневої психотерапії поліпшення настають у 75% клієнтів.
Ріс. 16.5. Поліпшення в результаті психотерапії. На малюнку показана залежність частки пацієнтів з поліпшеннями від кількості сеансів індивідуальної психотерапії. Поліпшення оцінювалося незалежними дослідниками після закінчення лікування (за: Howard et al., 1986).
Порівняння різних видів психотерапії
При психотерапії поліпшення значніше, ніж при відсутності лікування, але чи однаково ефективні різні терапевтичні підходи? У ряді оглядів аналізувалися дослідження, в яких порівнювалися різні види психотерапії (див., наприклад: Smith, Glass & Miller, 1980; Rachman & Wilson, 1980; Bergin & Lambert, 1978). У більшості цих оглядів робиться висновок, що ефективність різних видів терапії приблизно однакова. Як різні терапії можуть з такими різноманітними методами давати такі подібні результати? Було запропоновано багато можливих пояснень (див. Stiles, Shapiro & Elliott, 1986). Ми приведемо тільки два з них.
Можливо, деякі види терапії успішно лікують одні розлади, але відносно неефективні при інших. Коли та чи інша терапія застосовується при різних розладах, вона може в одних випадках допомагати, а в інших - ні. Тому за середніми результатами всіх випадків може ховатися перевага тієї чи іншої терапії. Треба знати, яке лікування в якому випадку найбільш успішно (Chambless & Hollon, 1998).
Було проведено ряд контрольованих досліджень, в ході яких різні типи психотерапії порівнювалися з лікарською терапією або з контрольними групами, учасники яких не проходили терапевтичного лікування певних розладів. Результати однозначно свідчать про те, що певні форми психотерапії можуть бути високоефективними при лікуванні депресії, розладів тривожності, розладів харчування, алкогольної та наркотичної залежності, а також ряду дитячих розладів (De Rubeis & Crits-Crictoph, 1998; Kazdin & Weisz, 1998; Roth et al., 1996). Психотерапія також допомагає при зниженні симптомів аутизму і шизофренії та зниженні ризику рецидивів шизофренії (Hogarty, 1986; Kazdin & Weisz, 1998).
Однак не всі форми психотерапії були піддані суворій емпіричній перевірці їх ефективності. Представники біхевіорального і когнітивного підходу в цілому були зацікавлені в оцінці ефективності практикованих ними форм терапії, тому більшість досліджень було зосереджено на вивченні даних психотерапевтичних підходів. На відміну від них представники психодинамічної та гуманістичної терапії виявили значно менший інтерес до емпіричної оцінки відповідних форм терапії (De Rubeis & Crits-Cristoph, 1998).
Ще одна причина рівної ефективності різних видів терапії може бути пов'язана з наявністю у них деяких загальних факторів, завдяки яким і настає поліпшення, а не завдяки конкретним терапевтичним методикам.
Загальні фактори психотерапевтичних методів
Одна школа психотерапії використовує інсайт, інша - моделювання та підкріплення, третя спирається на раціональне знання. Але, можливо, що ці змінні є вирішальними. Інші фактори, загальні для більшості методик, але обділені увагою в публікаціях терапевтів про свою роботу, можуть виявитися більш важливими (Garfield, 1994; Orlinsky & Howard, 1987). Вони включають довірчі відносини, підбадьорення і підтримку, десенсибілізацію, підкріплення адаптивних реакцій та інсайт.
Міжособистісні стосунки тепла і довіри
Незалежно від виду проведеної терапії, при хороших відносинах між клієнтом і терапевтом встановлюється взаємна довіра. Клієнт повинен вірити, що терапевт розуміє його проблеми і цікавиться ними. Хоча поведінкова терапія, як її описують у підручниках, може здаватися швидше міжособистісною процедурою, дослідження показують, що досвідчений поведінковий терапевт проявляє стільки ж емпатії і глибокої особистої участі, скільки і досвідчений психоаналітик (Sloane et al., 1975). Терапевт, який розуміє проблеми клієнта і вірить, що їх можна вирішити, викликає у нього довіру, яка підвищує у клієнта почуття компетентності і створює у нього впевненість.
Впевнення і підтримка
Свої проблеми часто здаються нам винятковими і непереборними. Обговорення їх з фахівцем, для якого вони не нові і який показує, що їх можна вирішити, вселяє в нас впевненість. Наявність когось, хто допомагає вирішити проблеми, з якими ми самі були не в змозі зладити, створює почуття підтримки і дає надію. Насправді найбільшого успіху досягають ті терапевти, незалежно від їх методу психотерапії, у яких зі своїми клієнтами шикуються відносини підтримки і допомоги (Luborsky et al., 1985).
Десенсибілізація
Ми вже говорили про систематичну десенсибілізацію - особливий метод поведінкової терапії, спрямованої на допомогу індивідам у подоланні страху перед певними об'єктами або ситуаціями. Але є багато видів психотерапії, які здатні приносити найрізноманітнішу десенсибілізацію. Коли події та емоції, що приносять нам труднощі, ми обговорюємо в прихильній атмосфері психотерапевтичного сеансу, вони поступово втрачають свою загрозливу силу. Проблеми, коли ми над ними тяжко розмірковуємо на самоті, можуть роздмухуватися до непропорційної величини; якщо поділитися проблемою з кимось ще, часто вона починає здаватися не такою серйозною. Є й кілька інших гіпотез, які пояснюють, як під час терапії відбувається десенсибілізація. Наприклад, якщо турбуючі події висловити словами, це допомагає оцінити ситуацію більш реалістично. З позицій теорії навчання, неодноразове обговорення в безпечній терапевтичній ситуації переживань, що викликали розлад (де покарання не загрожує), може сприяти поступовому згасанню пов'язаного з ними занепокоєння. Який би не був цей процес, десенсибілізація є фактором, загальним для багатьох видів психотерапії.
Підкріплення адаптивних реакцій
У поведінковій терапії підкріплення застосовується для посилення позитивних установок і закріплення дій. Але всякий терапевт, до якого клієнт ставиться з довірою, сам є підкріплюючим агентом, - тобто терапевт висловлює схвалення тим видам поведінки і установок, які, на його думку, ведуть до кращого пристосування, і висловлює несхвалення до неадаптованих установок і реакцій або ігнорує їх. Які реакції підкріплювати, залежить від орієнтації терапевта і завдань, що стоять перед ним. Застосування підкріплення може бути навмисним і ненавмисним; у деяких випадках терапевт може не усвідомлювати, що він підкріплює або не підкріплює певну поведінку клієнта. Наприклад, у терапії, орієнтованій на клієнта, вважається важливим надати клієнту самому визначати, що обговорювати на терапевтичних сеансах, і не намагатися вплинути на напрямок розмови, який ставить клієнт. Однак підкріплення - тонка річ: посмішка, кивок голови або просте «у-гм» слідом за певними висловлюваннями клієнта можуть збільшувати ймовірність таких висловлювань.
Оскільки в завдання всіх психотерапевтів входить зміна встановлення клієнта та його поведінки, під час терапії має відбуватися те чи інше навчання. Терапевт повинен усвідомлювати, що він впливає на клієнта також через підкріплення, і свідомо цим користуватися, щоб сприяти бажаним змінам.
Розуміння або інсайт
Всі обговорювані нами види психотерапії дають клієнту те чи інше пояснення його труднощів - як вони виникають, чому зберігаються і як можна їх змінити. У психоаналізі таке пояснення може мати вигляд поступового розуміння витіснених дитячих страхів і того, як ці несвідомі почуття сприяли появі поточних проблем. У поведінковій терапії клієнта можуть інформувати, що наявні у нього зараз страхи є результат обумовлювання, що передувало їм, і з ними можна впоратися, освоївши реакції, несумісні з поточними. У когнітивно-поведінковій терапії клієнту можуть сказати, що його труднощі відбуваються через ірраціональне переконання в тому, що він повинен бути досконалий у всьому і що його повинні всі любити.
Як можуть такі різні пояснення давати позитивні результати? Мабуть, не настільки важливо, яка в точності природа інсайту і розуміння, які допомагає створити терапевт. Більш важливо пояснити клієнту його поведінку або почуття, які призвели його до такого розладу, і запропонувати йому ряд дій (таких, як вільне асоціювання або тренування в релаксації), які, на думку і терапевта, і клієнта, допоможуть цей розлад усунути. Якщо у людини виникають симптоми тривожності і вона не знає, в чому їх причина і наскільки це серйозно, вона відчує себе обнадійливим, коли поговорить з професіоналом, який знає, в чому полягає проблема, і запропонує спосіб, як її полегшити. Знання того, що зміни можливі, дає людині надію, а надія є важливим фактором, що сприяє змінам на краще.
У нашому обговоренні факторів, що є спільними для різних видів психотерапії, ми не маємо наміру заперечувати цінність тих чи інших конкретних методів лікування. Можливо, найбільшого успіху досягає той терапевт, який спирається на ці загальні фактори і планомірно застосовує їх до всіх пацієнтів, але, крім цього, для кожного конкретного випадку підбирає найбільш відповідні процедури.
Біологічна терапія
Біологічний підхід до аномальної поведінки передбачає, що психічні розлади, подібно до фізичних захворювань організму, викликаються біохімічними або фізіологічними дисфункціями мозку. До біологічної терапії відносять застосування лікарських препаратів та електросудорожньої терапії. Див.